重型颅脑损伤后急性呼吸窘迫综合征的治疗体会

姚柱炜 蒙剑锋 钟东

急性重型颅脑损伤后急性呼吸窘迫综合合征(ARDS)是重型颅脑损伤急性期常见的严重的并发症,发病率达 6%～25%[1],死亡率可高达 35% ～85%[2],对 ARDS的预见,及早期正确处理对重型颅脑损伤患者平稳过渡急性期、减少并发症、降低死亡率非常重要。我院 2003年 1月至 2008年 12月共收治重型颅脑损伤患者 260例,并发 ARDS36例,报告如下。

1 资料与方法

1.1 本组患者共 36例,其中男 25例,女 11例,年龄 15～70岁,平均 35.3岁。

1.2 颅脑损伤类型及合并伤 入院时全组患者 Gcasgow昏迷评分(GCS评分)均≤8分,其中 GCS评分 3～5分 23例,6～8分 13例,原发性脑干伤 3例,弥漫性轴索损伤 12例,对冲广泛脑挫裂伤 19例,脑内或硬膜下血肿 12例,硬膜外血肿 2例,其中一侧小脑幕切迹疝 18例,双侧小脑幕切迹疝 6例,合并胸部损伤 8例、腹部损伤需手术 6例(肝破裂 3例,脾破裂2例,脾破裂并肾破裂 1例)、骨盆骨折 5例、四肢长骨骨折 7例。出现误吸 23例、休克 8例。

1.3 临床表现 本组病例均在伤后5 d内发生ARDS,伤后 6 h内发病 3例,6～24 h发病 11例,24～72 h15例,72～120 h7例。表现为不同程度呼吸困难,呼吸频率 ＞25次/min,经持续鼻导管或面罩吸氧下血氧饱和度(SpO2)＜90%、动脉血氧分压(PaO2)＜60mm Hg;肺部可闻及干、湿性罗音;X线胸片或 CT扫描显示不同程度的肺部渗出病灶。

1.4 诊断标准[3]本组病例均符合中华医学会呼吸病学分会 1999年制定的 ARDS诊断标准:①有发病高危因素,中性白细胞增多极易诱发 ARDS;②急性起病,呼吸频数和(或)呼吸窘迫;③低氧血症,吸纯氧不能纠正;④氧合指数 PaO2/FiO2≤200mm Hg;⑤胸部 X线示双肺浸润阴影;⑥临床上除外心源性肺水肿。

1.5 治疗方法

1.5.1 对重型颅脑损伤患者采取综合治疗方案,早期处理主要:①控制颅内高压,有手术指征者予急诊手术,本组病例行急诊开颅血肿清除 +去骨瓣减压术24例,暂无手术指征行颅内压监测(美国产 MPM-1型颅内压监测仪),本组颅内压监测 6例。GCS评分 3～6分无休克患者行亚低温治疗,使用20%甘露醇 250m l快速静脉滴注每 8h一次与呋噻米 20mg静推 q8 h交替控制颅压;②保持呼吸道通畅,特重型颅脑损伤患者不论有否误吸,一律入院后或开颅术后行气管切开术,GCS评分 6～8分患者考虑短期内(一周内)难以清醒者亦尽早行气管切开术以保证呼吸道通畅,及时清除呼吸道误吸物及分泌物;③多科合作处理合并伤,及早纠正休克(本组行胸腔闭式引流 6例,开胸探查 1例,剖腹探查 6例,长骨骨折外固定 7例)。

1.5.2 对疑似或确诊并发ARDS病例立即予机械通气,使用美国通用PB-740呼吸机辅助通气,应用同步间歇指令呼吸(SIMV)+压力支持(PSV)+呼气末正压(PEEP)模式,小潮量 5～10 ml/kg、呼气末正压从 2 cmH2O开始,不超过 15 cmH2O通气策略。同时短期大剂量激素(地塞米松 30mg静推 qd,使用 3～5 d)控制肺渗出;密切监测动脉血血气分析以及时调整呼吸机参数;监测生命体征、中心静脉压(CVP)、肝肾功能、水电解质以指导补液预防心、肝、肾功能障碍;加强呼吸道管理,使用足量有效抗生素防止肺部感染;营养支持早期在以肠外营养支持为主导前提下,在无腹部损伤情况下尽早(伤后 24h后)插胃管行肠内营养支持,减少和及时发现消化道出血。

2 结果

36例患者中,平稳过渡急性期 25例,使用呼吸机 5～15 d,平均 7.5 d,脱机后呼吸平顺、血压正常、胸片正常,8例 1周内脑干功能衰竭死亡,3例早期没能平稳过渡急性期并发多脏器功能衰竭死亡。

3 讨论

3.1 ADRS是全身性炎症反应综合征(SIRS)在肺部的表现,重型颅脑损伤后ADRS的发生机制一般认为与伤后抗利尿激素(ADH)分泌增强,咳嗽反射减弱或消失,不恰当地使用脱水剂和大量输液以及发生在创伤与休克基础上的机体组织产生一系列体液、神经变化因素有关[4]。伤后交感神经过度兴奋和释放大量儿茶酚胺(CA)对肺的媒介效应甚为重要,严重程度与颅内压成正比。同时也包括白细胞异常反应的破坏作用的参与[1]。胡殿雷[5]等发现:弥漫性轴索损伤(DAI)引起的脑肿胀,中线移位＞15mm,伤后持续高颅压及继发的高血压是并发ARDS的重要因素。本组病例中主要集中发生在GCS评分低的原发性损伤,脑疝出现时间较长的继发性脑损伤及严重合并伤者。即使误吸严重但术后咳嗽反射恢复良好并发ARDS者不多见。

3.2 对重型颅脑损伤后 ARDS不能视为单一的肺部疾病,而应视为多器官功能障碍综合征(MODS)发生的重要环节和组成部分,而肺脏是首先受累的器官。因此,对重型颅脑损伤后ARDS发生的预见,采取综合预防措施,及早诊断和合理治疗是基本治疗原则,预防是重点,使用呼吸机治疗是关键。我们体会是将重型颅脑损伤视为 MODS高危因素,采取综合治疗原发病,降低机体应激状态,对预防 ARDS发生及发病后的控制尤为重要。①控制颅内压,本组病例分析 ARDS发生与颅脑程度及颅内高压关系密切,因此,必须有效控制颅内高压,控制伤后脑组织缺氧,改善脑功能。对有手术指征者应紧急手术,行血肿清除术或(和)去骨瓣减压术,暂无手术指征行颅内压监测,使用强力脱水药物同时予以亚低温治疗,降低机体代谢率和耗氧量,最大限度地保护损伤的脑组织,使脑压控制在 25～30mm Hg之间;②保持呼吸道通畅,改善通气,行气管插管或气管切开术。对气管切开术的手术指征适当放宽,特重型颅脑损伤不论是否存在误吸一律入院后或开颅术后行气管切开术,CCS评分 6～8分患者考虑短期内难以清醒者亦尽早行气管切开术以便于呼吸道管理,减少死腔通气;③多科合作处理合并伤,及时合理处理合并伤,减少不良因素对机体刺激,减少SIRS发生。颅脑损伤除脑干功能衰竭外一般不会发生休克,如并休克必须考虑合并有胸腹部损伤、骨盆或长骨骨折,应邀请相关科室会诊协助诊治,及早纠正休克;④预防并发症;重型颅脑损伤易并发急性肾功能衰竭、消化道出血、ARDS等,伤后作相应动态监测及预防,如生命体征、生化、肾功、动脉血气分析、CVP等监测,并作相应脏器保护。及早诊断和呼吸机应用是治疗颅脑损伤后ARDS的关键,依据诊断标准,符合诊断的患者如已处于进展期或终末期,机体处于严重缺氧状态,救治极为困难,因此早期诊断非常重要。临床上发现重型颅脑损伤患者呼吸频率有加快趋势,在 25次/min以上,且不能用全身或胸腹部伤情解释,肺部体征和 X线胸片检查与呼吸困难程度不符合时,氧合指数(PaO2/FiO2)进行性下降等,应警惕ARDS发生。目前大多数学者认为,重型颅脑损伤合并 ARDS患者PaO2下降至 70mm Hg,PaO2/FiO2＜300mm Hg,若排除心脏损伤后心功能不全,应立即行机械通气,这样才能阻断缺 O2和CO2潴留引起的诸多严重并发症,防止 ARDS、MODS的发生[6]。本组选用 SIMV+PSV+PEEP呼吸模式,为迅速纠正低氧血症,开始时使用较高的吸入氧浓度甚至纯氧,一般不超过 12 h,然后维持 PaO2＞65mm Hg水平,逐渐降低吸入氧浓度≤50%,避免高浓度氧加正压对肺损害[7]、PEEP从 2 cmH2O开始,根据生命体征和 PaO2水平调整,一般不超过 15 cmH2O,减少对循环及脑压影响,SIMV根据患者自主呼吸频率调整,患者呼吸频率 ＜12次/min,则增加SIMV控制呼吸次数,保证有足够通气量,如患者自主呼吸正常或略高于正常(＞28次/min)则减少 SIMV预防次数,甚至为 0,这样 SIMV+PSV+PEEP就成为 PSV+PEEP模式,通过调整 PSV、PEEP水平,可改变气道压力避免气压伤,在恢复期可按 SIMV-PSV-PEEP次序降低或关闭模式,最后实现撤机。

3.3 综合治疗 施毅等[8]指出,PEEP本身不能防治ARDS,只是作为一种支持手段,延长患者的存活时间,为综合治疗赢得时间。综合治疗:①有效控制颅内压;②大剂量糖皮质激素短期应用;③根据 CVP及尿量控制补液量,使用白蛋白等胶体液;④足量有效抗生素治疗;⑤营养支持;⑥加强呼吸道护理,翻身、拍背、气道雾化、湿化、吸痰等措施是成功治疗重型颅脑损伤后ARDS患者重要环节之一。

3.4 重型颅脑损伤后 ARDS是MODS的一部分,而且是起始部分,对重型颅脑损伤后 ARDS发生的预见,有力预防措施,及早诊断和呼吸支持,阻断缺 O2对机体损害,控制 ARDS发展对防治重型颅脑损伤并发 MODS降低死亡率非常重要。

[1]张赛,杨树源.急性重型颅脑损伤后肺损害及对策.中华创伤杂志,2008,9(24):676-679.

[2]谢光天,张之希 .颅内血肿非手术治疗 .宁波:宁波出版社,1998:168-170.

[3]中华医学会呼吸病学会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准(草案),2000,13(6):39.

[4]文新忠,石斌,李玉民,等 .重型颅脑损伤并发急性呼吸窘迫综合征的危险因素及诊断 .中国实验诊断学,2007,11(8):1061-1063.

[5]胡殿雷,柳宪华,于效良,等.重型颅脑损伤并发急性呼吸窘迫综合征的相关因素.创伤外科杂志,2003,5(5):.379-380.

[6]茅尧生,金烈洲.不同时期机械通气对肺损伤的治疗作用.实用医学杂志,2006,22(11):1278-1280.

[7]倪红英,芦宝龙,陈琨.急性呼吸窘迫综合征的呼吸机治疗.中国基层医药,2005,12(10):1410-1412.

[8]施毅,陈正堂 .现代呼吸病治疗学 .北京:人民军医出版社,2002,1:739.