120例急性左心衰的抢救分析

罗瑞星

急性左心衰为心内科常见危重症，严重时可出现急性肺水肿，心源性休克，死亡率较高。实施积极有效的抢救措施，对于改善预后极为重要。本文对我科2007年7月至2009年8月120例患者的抢救治疗予以分析。

1 一般资料

男72例，女48例。年龄40～82岁，平均68.5岁。病因:冠心病:67例，占55%，风湿性心脏病32例，占26%，高血压，19例占15%扩张型心肌病2例，合并糖尿病18例。明显诱因:上呼吸道感染36例，输液过快5例，情绪激动23例。发病时间:夜间86例占71%，白天34例占29%。

2 临床表现

突发或急性加重的呼吸困难，伴胸闷大汗，咳嗽，不能平卧，两肺闻及湿罗音，哮鸣音，严重者可致急性肺水肿，出现极度呼吸困难，大汗淋漓，面色苍白，吐粉红色泡沫样痰，神志模糊，部分患者血压明显升高或下降。

3 抢救方法

①体位:取坐位，两腿下垂;②吸氧，查心电图，心电监护，血氧饱和度，血压监测，急查血糖;③建立静脉通道，立即静脉推注呋噻米20～40 mg，吗啡针2～4 mg，必要时可重复;④血压高或正常者，予硝酸甘油或硝普钠加液静滴，血压明显低者予多巴胺;⑤血压下降后症状仍无缓解者予 洋地黄，必要时予多巴酚丁胺，呼吸衰竭者可予呼吸兴奋剂;⑥纠正心律失常，水电解质紊乱，抗感染。

4 结果

成功108例，占90%，死亡12例，占10%。死亡原因，室颤5例，心源性休克2例，多器官衰竭1例，顽固性心衰4例。

5 讨论

①病因:以冠心病，风湿性心脏病为主，部分合并高血压或有高血压引起。发病时间多在夜间;②吗啡:吗啡能扩张静脉，也能使动脉轻度扩张，并降低心率，并有镇静作用，特别是患者烦躁不安时较合适，一旦建立静脉通道，立即静脉注射吗啡3 mg，必要时可重复应用1次，但要注意其呼吸抑制的副作用，特别是高龄患者，必要时可予纳洛酮拮抗;③快速利尿:呋塞米20～40 mg快速静脉推注，减少血容量，减轻肺淤血。若效差，尿量少或无尿，可能有利尿剂抵抗，可呋塞米60～200 mg加液静滴，效果较好;④血管扩张剂:血压正常或偏高者，血管扩张剂作为一线药，开放外周循环，降低前负荷。硝酸盐:急性左心衰时，硝酸盐在不减少每播量和增加心肌氧耗的情况下，能减少肺淤血，特别适用于急性冠脉综合征的患者。低剂量时扩张静脉，大剂量时也扩张动脉。大剂量硝酸盐类加小剂量呋塞米效果较好。因个体差异较大，静脉应用硝酸盐应小心，密切监测血压，用微泵调节滴速，防止血压下降过低。如果收缩压降至90～100 mm Hg以下，硝酸盐应减量，部分患者血压过低可致脑梗死。硝普钠:对于后负荷增加的患者，如高血压心衰或二尖瓣反流，应用硝普钠较好，也需监测血压。笔者的实践经验是硝普钠比硝酸甘油起效快，效果更好，部分患者用硝酸甘油效果差改用硝普钠收到良好疗效。病情稳定后硝普钠要逐渐减量，避免反跳。严重肝肾功能不全者禁用硝普钠，防止氰化物中毒;⑤低血压者应用血管活性药物，如多巴胺，多巴酚丁胺等，应维持正常血压，保障重要脏器血供，防止多器官衰竭。可与利尿剂血管扩张剂联用。临床观察到，多巴胺作用个体差异较大，部分患者小剂量加液静滴即可收到升压效果，与教材不符［1］;⑥洋地黄:洋地黄增加心输出量并降低充盈压，对心动过速如快速房颤诱发的心衰要尽快使用洋地黄，减慢心室率，但要注意其禁忌证，如急性心肌梗死要避免使用;⑦有明显哮鸣音者要及时应用茶碱类药物，解除支气管痉挛;⑧高血压:急性左心衰是高血压急症常见的并发症。部分左心衰发作时，交感神经兴奋也可血压升高。高血压引起的左心衰，表现为肺淤血，肺水肿，心脏收缩功能相对较好，常表现为左室顺应性减退的舒张功能不全。高血压急性肺水肿的治疗目标是降低左室前后负荷，减轻心肌缺血，保证足够的通气，以利肺水肿的消除，经静脉予硝酸甘油或硝普钠使收缩压或舒张压迅速降低30 mm Hg，随之进一步降低至高血压危象发生前的血压值。笔者的经验是注意个体化治疗，抢救急性左心衰一定要注意血压，其高低决定治疗方案。血压明显高者，主要降压利尿，首选硝酸甘油或硝普钠加液静滴，呋塞米静脉注射，血压下降后大部分患者能迅速缓解，不必应用洋地黄。血压稳定后口服贝那普利或非洛地平，控制血压。另外要查全导联心电图，行心电监护，警惕急性心肌梗死和恶性心律失常［2］。若为急性心梗，避免应用洋地黄，尽早溶栓或介入治疗。若有恶性心律失常如严重窦性心动过缓，三度房室传导阻滞，快速房颤，室性心动过速，及时处理，防止室颤发生。注意急查血糖，血糖高者应用胰岛素控制，部分患者病情好转后血糖逐渐下降至正常，所以要监测血糖变化。注意正确体位，可有效减少回心血流量，减轻症状。经过上述处理，大部分患者均能治愈。

［1］赵水平，胡大一.急性心力衰竭，心血管病诊疗指南解读，人民卫生出版社，2008:121-141.

［2］张友智.急性左心衰竭115例的救治体会.中国医药指南，2009，6(12):113-115.