心脏瓣膜置换术后静脉高浓度补钾的临床观察与护理

白雪 李影

钾离子是细胞内含量最多的阳离子,它在维持神经-肌肉应激性和心脏正常功能方面起着重要作用。严重低钾血症者可引起恶性心律失常。及时、安全的补充血钾是护理换瓣术后患者的重点工作。传统的静脉补钾对输入浓度及速度的要求有严格的限制,需要较长的时间输入适量的液体才能纠正低钾,而换瓣术后的患者需要严格控制液体入量及速度,因此,按常规方法很难及时纠正低钾血症。现将经中心静脉高浓度补钾的方法及护理体会总结如下：

1 临床资料

选择我科 2008年 1月至 2009年 12月,在 CPB下行心脏瓣膜置换术后并发低钾血症的患者 62例,其中男 28例,女 34例,年龄 32～74岁,平均 48.6岁,所有患者术前血钾均在 3.7～4.5mmol/L,所有患者术后均留置中心静脉置管、桡动脉测压管、留置尿管,术后均可使用微量泵经中心静脉高浓度补钾,动态监测血气、血钾及尿量。

2 方法

根据化验结果,按公式计算出缺钾量。

公式如下：缺钾量(mmol)=(理想值 mmol/L-测得值mmol/L)×0.3×体重(kg)+尿中失钾量(mmol)[1]

注：理想值即欲达到的结果,风湿性心脏病患者为 5.0 mmol/L左右。尿中失钾量一般风湿性心脏病患者的尿液含钾量以 100ml尿含钾 2～4 mmol估计。

单位时间内输入含钾液不可过多过快。成人每小时补钾量不宜超过 20 mmol,小儿以 0.2～0.5mmol/(kg◦h)的速度补充。每次配制量不可过多,以免无意中输入过量的氯化钾,如 15‰氯化钾每次配制不宜超过 100ml。另外,高浓度含钾液走专一管道,测 CVP时不能用高浓度含钾液,以免入钾过多。难以纠正的低血钾,补钾的同时还要补充镁。低钾未纠正时,尽量避免静脉推注钙剂。尿少或肾衰患者需补钾时要慎重。

例：患者,女,50岁,二尖瓣置换术后 3 h,体重 50 kg,尿量 400ml,化验血清钾为 3.3mmol/L。

根据公式计算缺钾量：缺钾量(mmol)=(5.0-3.3)×0.3×50+12=37.5 mmol

补钾方法：配制成 30‰的含钾液 100 ml,共含钾 40 mmol,计划用微量泵在 2.5 h内输完,微量泵速度调至 40 ml/h。补钾开始 1h后复查血钾。

2.1 低血钾的临床观察[2]

2.1.1 循环系统 可出现心律失常,如室上性心动过速,房性、室性期前收缩等。

2.1.2 神经肌肉系统 表现为软弱无力甚至软瘫。

2.1.3 胃肠道系统 表现为口苦,恶心,腹胀,呕吐。

2.1.4 其他 烦躁不安,表情淡漠,反应迟钝,嗜睡等症状。2.2 换瓣术后低血钾的原因分析 术前长期使用利尿剂而未适当补钾;术中体外循环机对血细胞的损伤,血液稀释,机体内含水量增加,钾含量相对不足,造成血液稀释性低血钾;术后利尿作用,患者大量排尿,致使钾离子丢失;同时,由于麻醉作用,少数患者呕吐,也可造成钾的丢失;术后禁食,摄入量不足,低盐饮食可造成钾摄入不足,均可致低血钾。

2.3 高浓度补钾的监护

2.3.1 血清钾的监测 风湿性心脏病患者血清钾一般应维持在 4.5～5.0 mmol/L。高浓度补钾时,严密监测血清钾浓度是确保安全补钾的必要条件。术后返回ICU即应测血钾浓度,补钾过程中更要随时监测,一般先补缺钾量的一半,复查血钾后再调整补钾速度,以免补钾过量导致高钾血症。若采动脉血标本化验血钾浓度,动作宜轻稳,以防红细胞破坏造成溶血而影响检验结果。标本采集后应尽快送检,放置时间过久可因细胞缺氧,细胞壁的通透性改变,使钾离子由细胞内移向细胞外,也会影响检验结果的准确性。

2.3.2 血气分析的监测 K+参与体内酸碱平衡的调节,通常 pH值每上升 0.1就有 0.1～1.0 mmol的K+移向细胞内。低血钾伴有碱中毒时,纠正碱中毒亦有利于纠正低钾血症。酸中毒伴有低血钾时应先补充钾盐后纠正酸中毒,防止纠正酸在毒后钾移向细胞内使血清钾更低。

2.3.3 持续心电监护 钾离子紊乱对心率、心律的影响极大,因此,心电图能较敏感的反映低血钾及高血钾的情况。低血钾时心电图可出现 Q-T间期延长,S-T段下降,T波低平、双向或伴有U波。高血钾时,T波高尖,严重时可出现 P波消失,ORS波增宽,心室律不整等严重的心律失常表现。

2.3.4 尿量的监测 钾的排泄主要依靠肾脏,尿液排出总排钾量的 90%,尿量的监测不仅能监测肾功能状态,还有助于指导补钾,风湿性心脏病患者尿中排钾量多,以 100 ml尿含钾 2～4 mmol估计。

2.3.5 静脉补钾通道的监护 高浓度补钾一般采用中心静脉,做好深静脉穿刺管的护理,防止脱落,药液外渗及局部感染,严格执行无菌操作,如发现药液外渗,应立即停止补钾,局部给予硫酸镁湿敷,防止组织坏死。

3 结果

62例患者中,22例患者血钾 2 h内达 3.5 mmol/L,30例患者血钾 3 h内达 3.5 mmol/L,10例患者 5 h内血钾达 3.5 mmol/L。无一例患者出现高血钾或因血钾一过性升高引发心律失常。

4 讨论

临床静脉高浓度补钾治疗可迅速纠正低血钾且符合心脏术后限制液体入量的要求,只要严密动态监测患者血清钾、心电图、血气分析及尿量等,及时调整补钾的浓度、速度和量,高浓度补钾治疗是安全有效的。

[1] 郭加强,吴清玉.心脏外科护理学.人民卫生出版社,2003：146.

[2] 徐宏耀,吴信.心脏外科监护.人民军医出版社,2001：213.