急性重症胰腺炎60例治疗体会

李秀文 胡绍君

急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是临床上常见的危重急腹症之一，发病急骤，临床表现凶险，预后较差，病死率20% ～30%［1］。近几年国内外对SAP研究不断深入，疗效较以往有了明显提高，治愈率不断升高，并发症发生率及病死率逐渐降低。现将我院2003年1月至2008年l2月收治的60例SAP患者的临床资料分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 60例非手术治疗患者中男41例，女19例，年龄23～70岁。其中胆源性胰腺炎15例，非胆源性胰腺炎45例;合并高血脂13例，糖尿病12例，冠心病及高血压9例。就诊距发病时间最短3 h，最长6 d。所有患者有不同程度的腹胀腹痛、恶心、呕吐及腹膜炎体征。诊断标准按急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年)第二次方案［2］。重I级38例，重Ⅱ级22例。

1.2 治疗方法 一旦诊断确立，在严密监控下给予治疗。①充分有效的扩容，改善内环境，补充电解质以纠正水和电解质紊乱;②患者禁饮食，行胃肠减压，这样可减少胰液分泌;③胆碱能药物、H受体阻滞剂、质子泵抑制剂及抑肽酶等抑制胰腺分泌和消化液分泌，减轻胰腺的病理改变而抑制炎症的发展;④合理选用抗生素，预防感染;⑤积极的全身营养支持治疗，如输全血、血浆及白蛋白并予以全胃肠外静脉营养;改善胰腺循环，用复方丹参注射液来解除胰腺小血管的痉挛以抑制胰腺炎症的进一步发展;⑥重要脏器功能的监测和维护及必要的导泻;镇静、解痉及止痛等处理。手术治疗主要用于合并胰腺脓肿、囊肿、大出血及不能控制的休克、药物不能控制的感染及诊断不明时剖腹探查。

2 结果

全部患者经综合治疗，49例好转出院，其中合并胆道梗阻10例均急诊手术，11例因合并糖尿病、冠心病导致多器官功能障碍(MODS)而死亡。

3 讨论

急性重症胰腺炎起病急、发病快、病情复杂，易引起全身多脏器功能损害，病死率高达20% ～30%左右。急性重症胰腺炎发病时其炎症介质如细胞因子、磷脂酶A2、花生四烯酸、血小板活化因子等反应较强，炎症介质的级联反应进一步导致肠道机械屏障、微生物屏障、免疫屏障及化学屏障破坏，造成细菌和内毒素的移位，进入血液循环，进而破坏正常循环功能，引起微循环障碍，导致胰腺组织缺血缺氧，发生坏死［3］。

SAP初期因毛细血管渗漏综合征及第三间隙液体积聚，引起循环血量减少，乃至低血容量休克，需要以动态监测cvP～PWCP及HCT作为指导，进行扩容。剧烈疼痛不但引起患者精神不安，又可使Oddi括约肌痉挛，加重病情。在严密观察病情下，可注射盐酸哌替啶。最常用的是禁食和胃肠减压，持续有效的胃肠减压减少胃酸进入十二指肠引起胰腺酶分泌增加，从而降低胰酶对胰腺的自溶作用，使胰腺得到修复机会。胰酶激活是胰腺炎发生机制的一个方面，故长期以来应用生长抑素及其类似物(奥曲肽)治疗胰腺炎，这类药物能有效地抑制炎性介质，降低血清及胰腺组织内细胞因子的水平，从而阻断细胞因子链的启动，保护胰腺细胞，防止全身并发症的发生［4］。

临床研究发现，以革兰氏阴性菌为主的肠道菌群引起的胰腺及其周围组织感染是导致NSAP死亡的主要原因，预防性抗生素应用确实能降低SAP并发症发生率及患者病死率，胰腺感染大多数是由肠道细菌移位所致，多为多种细菌所致的混合感染，若继发感染会加重胰腺的损伤，我们早期预防性使用脂溶性高，对胰腺组织穿透性强的广谱抗生素。重症胰腺炎患者病程较长，病情重，机体消耗大，长期处于高分解代谢、负氮平衡和低蛋白血症状态，因此必须给予合理的营养支持。

大部分急性重症胰腺炎患者经上述综合非手术治疗可获得满意治疗效果，但有少部分患者仍需手术治疗。我们认为发现以下情况应考虑及时手术:①胆源性梗阻型急性重症胰腺炎;②胰腺有明显坏死感染灶;③胰腺脓肿;④胰腺假性囊肿逐渐增大;⑤并发消化道瘘;⑥经上述积极治疗后，病情无好转，腹膜炎体征加重，腹内压持续性升高，＞30 mm Hg，影响呼吸、循环者，继发腹腔间隔室综合征。

总之，对SAP的治疗，应结合患者的实际情况，综合各种治疗措施，制定个体化治疗方案。在非手术治疗过程中，合理掌握手术指征，及时中转手术，对提高治愈率有良好效果。

［1］Appelros S，Lindgren S，Borgstrom A.Shoa and long terraoutcome of severe acute pancreatitis.Eur J Surg，2001，167(4):281-286.

［2］中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断标准(1996年第二次方案).中华外科杂志，1997，35(12):773.

［3］詹文华，韩方海.急性重症胰腺炎治疗的循证医学评价.国际外科学杂志，2007，34(9):577-578.

［4］焦东海，沈学敏，景炳文.单昧大黄治疗急性胰腺炎17年研究.中医杂志，1994，35(3):172-173.