门静脉高压症手术60临床分析

何英凯

门静脉高压症(portal hypertension，PHT)并发食管胃底静脉曲张出血的治疗主要有两种术式:断流术和分流术。断流手术中的贲门周围血管离断术(pericardial devascularization，PCDV)是最常用的术式。本文对我院2006年8月～2009年1月收治的PHT患者60例进行回顾分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例，男46例，女14例;年龄23～57岁，平均43.2岁。术前肝功能Child-Pugh分级:A级31例，B级19例，C级10例，术前均有上消化道出血、脾肿大、脾功能亢进病史，B超检查显示:肝脏弥漫性损伤，门静脉增宽，脾脏增大。31例行X线钡餐造影，29例行电子胃镜检查，均提示有中、重度食管静脉曲张。术中肝组织活检证实血吸虫肝硬化30例，肝炎后肝硬化18例，混合性性硬化8例。

1.2 手术方法 急诊手术27例，33例为择期手术。行断流术25例，其中贲门周围血管离断术12例，贲门周围血管离断加食管横断吻合术13例，均保证食管下段游离6～8cm，完全离断冠状静脉主干、高位食管支;分流术23例，其中脾肾分流术9例，脾腔分流术14例;分流断流联合术12例，其中贲门周围血管离断联合脾肾分流术8例，联合脾腔分流术4例。

2 结果

60例患者死亡2例，其余均痊愈出院，术后发生多见并发症23例。其中，腹腔内出血和腹腔内大量渗血4例，腹水7例，切口感染4例，肺部感染4例，左膈下积液4例。无腹腔内出血、上消化道出血等短期并发症。平均住院时间17 d。术后随访2～48个月，所有病例均获得随访，无再出血和肝性脑病。食管X线钡餐检查:食管下端曲张血管明显减轻7例，完全消失16例，3例手术后B超检查显示有门静脉血栓形成。

3 讨论

门脉高压所致的食管下段胃底曲张静脉出血是患者死亡的重要原因，目前门脉高压症治疗的理想目标已趋一致，即试图寻找一种既能降低门静脉压，有效止血，又能最大限度地维持向肝血流，且手术操作简单，手术死亡率与并发症发生率降低［1］。门脉高压症外科治疗的方法可分为分流术和断流术两大类，分流术止血效果好，但减少了门静脉向肝的血流，易导致术后肝性脑病［2］，断流术近期疗效好，但由于未能有效地降低门静脉压力，胃壁淤血状况有增无减，易形成新的门奇侧支和加重门静脉高压性胃粘膜病变［3］，亦有再出血率高的不足。

由于断流术和分流术治疗门静脉高压症各有其优缺点，门静脉高压症治疗方案的选择应个体化，应根据其肝脏血流动力学特征进行选择。代偿不充分者，适合行断流术，术后代偿仍可继续进行;反之，冠状静脉为向肝血流，脾静脉血流大于脾动脉血流(被动性充血)，门静脉血流量＜60 ml/min，则表明代偿已很充分，宜行分流术。我们对肝硬化的基础上发生脾功能亢进者，经内镜及吞钡X线检查提示无明显的食管胃底静脉曲张，经准备能耐受手术者均行单纯脾切除术;对食管胃底静脉曲张较重、Child分级A级和B级肝功能较好的患者可选择分流术或联合手术;对Child分级B级或B-C级，特别是近期有大出血史的患者，我们选择贲门周围血管离断加胃底黏膜下环扎术，疗效良好。

理论上讲，任何疾病的治疗都应个体化，门静脉高压症亦不例外。但在个体化的实施即选择标准上，则尚难统一;在断流术止血后加作一分流量恰当的部分分流，在确保门静脉向肝血流的基础上，适当降低门静脉压，也可以减少在食管胃底新发生静脉曲张的机会［4］。总之，对于门静脉高压症的外科治疗，合理选择术式，可以达到良好的治疗效果。

［1］蔡维粗.门脉高压症治疗方式评论.外科临床与实践，2002，7(4):278-279.

［2］张会英.门静脉高压症手术治疗49例临床分析.中外医疗，2009，12:41.

［3］管洪庚，陈易人.门静脉高压性胃病.中华普通外科杂志，1998，13(2):63.

［4］陈孝平.应重视门静脉高压症外科手术方法的选择.临床外科杂志，2007，15(3):150-151.