医患保三方形成新的平衡点

文/李永红 钟 玲 蔡进喜 叶维玮

医患保三方形成新的平衡点

文/李永红 钟 玲 蔡进喜 叶维玮

“一卡通”方便了参保人，实现了门诊医疗费用即时结算；联网结算软件系统的开发为“一卡通”提供了有力的支撑；“总量控制、定额结算”方式激发了医疗机构调控医疗费用的主动性，实现了基金监管重心下移，确保了基金收支平衡。实施两年居民医保门诊统筹的佛山市禅城区——

佛山市禅城区居民基本医疗保险门诊统筹从2008年7月1日开始实施，统筹对象包括农村居民、城镇居民、城镇职工和辖区内大中专在校学生。门诊统筹的筹资标准为每人每年120元（另有住院费用统筹），其中个人缴纳50%，财政补贴50%;特殊群体包括低保、临界低保和优抚对象等人员的门诊统筹费用全部由财政和慈善会医疗救助金负担;城镇职工门诊统筹费用全部由职工医保统筹基金负担。

禅城区政府将门诊统筹纳入政府的10项重点工作之一来抓。经过两年多的运行，总体保障水平已从40%提高到50%左右。

一、佛山市禅城区医疗资源概况

禅城区是佛山市的中心城区，区域面积155平方公里，户籍人口60.23万人。区域内非营利性医疗机构18家，其中社区卫生服务中心（含一级医院）10家，二级医院（含专科医院）6家，三级医院2家。作为经济较发达地区，有以下主要特点：一是医疗资源较丰富，医疗机构分布比较均衡，形成了广泛覆盖的社区卫生服务网络（10个社区卫生服务中心，50个社区卫生服务站）；二是综合性与专科性医疗机构并存，医疗服务范围、服务水平层级明晰；三是人口居住集中，交通便利。

二、门诊统筹实施情况

禅城区居民基本医疗保险门诊统筹经历了一个由探索到逐步完善的过程。

2008 保险年度（2008年7月1日—2009年6月30日），禅城区采用“定点就医，包干核算”方式。具体做法是：由参保人选定一家定点医疗机构门诊就医；社保机构按各定点医疗机构实际被选定的参保人数，实行统筹费用（实际选定各医院参保人数×120元）包干核算。

实施一年后，因不能满足参保人灵活选择就医的要求，从2009保险年度（2009年7月1日—2010年6月30日）开始，根据区人大、政协的提议，经过深入调研、反复论证和广泛征求意见，采用了参保人在所有定点医疗机构均可就诊报销的“一卡通”方式。

（一）实施居民医保门诊“一卡通”，并在政策上向社区医疗卫生服务机构倾斜

1.在各定点医疗机构配置第二代身份证读卡器，用以验证参保人身份。参保人凭第二代身份证可以在所有定点医疗机构自由选择门诊就医。

2.报销比例核定为社区医疗卫生服务机构（含一级医院）75%、二级医院60%，形成一定的级差，引导参保人“小病在社区”，就近诊治常见病、多发病。

（二）开发门诊联网结算软件系统，确保各定点医疗机构门诊结算系统运作的快捷、准确和顺畅

禅城区专门开发了社保局与医院联网结算软件系统，在社保局端安装主机，医院端配置结算前置机及其备用机，通过前置机分别与社保主机、医院门诊结算系统联网。

1.社保主机定时将参保名单、已对应的《药品目录》和可调用的门诊通用结算接口下载到各医院前置机，并定时接收前置机内储存的已结算数据。

2.定点医疗机构可以通过前置机独立运作，完成参保人身份确认、直接报销、出具结算单据和结算数据的存储、传输；日常结算过程不受主机和网络故障等因素的影响。参保人在医疗机构进行门诊费用结算时，凭第二代身份证调用身份验证接口，通过身份校验后，其门诊费用即可调用结算接口，按社保预置的比例进行结算，并实时返回结算结果。参保人只需支付其个人应承担的部分即可完成结算，从而实现了即时结算，方便了参保人。

3.社保部门通过社保主机即可对医保基金使用情况实时监督管理，汇总结算报表，并根据结算报表与各定点医疗机构进行准确结算；也可根据基金总体使用情况，对各定点医疗机构进行指导和调控。

（三）制定《药品目录》，确保“保基本”目标的实现

由区卫生、社保等部门组织临床医学专家组，精心审定门诊药品目录，品种达1300多种，检查检验及治疗项目20多个，都具有安全、有效、价廉的特点，充分体现了“保基本”的原则。

（四）探索定额结算方式，实现基金监管重心下移

实施居民医保门诊 “一卡通”后，为了确保医保基金收支平衡，禅城区探索实施了基金“总量控制、定额结算”的方式。

1.对门诊就诊情况进行网上实时监控，并有针对性地调查了解门诊费用报销情况。

2.建立基金支出预评估机制。通过网上实时监督，将参保人门诊情况进行汇总，并在每个季度开始时发布本季度平均诊次和每诊次平均支付金额标准，作为费用结算的依据。此机制的建立，使各定点医疗机构主动控制诊次费用，实现了医保基金监督管理重心下移。

3.建立质量保证金制度。将每季度支付给各定点医疗机构的门诊费用的5%作为质量保证金，在与各定点医疗机构进行季度结算时先行扣除，作为考核定点医疗机构服务质量和基金使用率达标的资金保证。

4.季度结算。在每季度结束后，根据当季度的评估标准和医院当季度实际发生的平均诊次及减免费用等情况，与医疗机构进行季度结算。

5.年终总结算。首先，根据医保定点医疗机构服务协议对医疗机构进行考核评分，按考核所得分数的百分比返还质量保证金，并根据考核情况对定点医疗机构作出警告、暂停或取消定点资格等处理。其次，根据全区居民门诊医保年度基金总额（120元×参保总人数）及就诊总诊次，计算出全年每诊次平均报销金额（年度基金总额÷年度就诊总诊次），与各定点医疗机构实际发生的诊次进行定额总结算。

（五）基金运作情况

截至目前，禅城区参加居民门诊统筹的人数为65万人（其中居民21.5万人；职工43.5万人）；年人均就诊4次;平均处方金额55元，平均每处方报销金额26元；总体报销水平为47.3%；基金收支平衡，略有结余。

三、启示和体会

（一）开发门诊联网结算软件系统，保证“一卡通”顺利实施

联网结算软件系统要确保各定点医疗机构的前置机（并配置备用机）可以独立运作，即使出现主机系统故障和网络故障，也不影响所有定点医疗机构门诊报销系统操作，避免一般信息系统过度依赖主服务器及无备用机等问题。这是“一卡通”顺利实施的有力保障。

（二）探索基金“总量控制、定额结算”方式，解决基金监督管理和基金收支平衡等关键问题

通过网上实时监督，建立基金支出预评估机制和质量保证金制度；按照“总量控制、定额结算”方式与各定点医疗机构进行结算；引导各定点医疗机构在政策规定（定额限制）的范围内，合理使用药品及检查项目，控制门诊医疗费用。由于居民门诊统筹基金实行总量控制，人次定额标准会随着诊次变化进行相应调整，可以促使各定点医疗机构主动调控门诊医疗费用使用情况，从而实现基金监管重心下移，保证基金收支平衡。

（三）参保人、医疗机构和社保三方共赢

从定点医疗机构来说，目前禅城辖区内的医疗卫生机构全部为自收自支。实施居民医保门诊统筹后，社区医疗卫生机构受益良多，不但增加了就诊量，也相应提高了运行效率，使医疗资源得到充分利用，也促进了定点医疗机构之间的公平和良性竞争。

从参保人来说，他们明显感受到就医渠道的畅通、就医环境的便利和医疗负担的减轻，同时费用意识也明显增强。

从社保部门来说，基金监督管理更加直观和量化，监督管理重心下移也确保了基金的收支平衡。

如今，禅城区居民医保门诊统筹在医疗机构、参保人和社保局三方之间形成了新的平衡点。

（注：佛山市将居民基本医疗保险门诊统筹称为“居民门诊基本医疗保险”。为方便读者阅读，本刊改为国家统一的提法。）

（作者单位：广东省佛山市禅城区社保局）