医保基金结余表象下的潜在风险分析

邓淇夫

（邵阳市医疗和生育基金管理处 邵阳 422000）

医保基金结余表象下的潜在风险分析

邓淇夫

（邵阳市医疗和生育基金管理处 邵阳 422000）

基本医疗保险基金存在着各个地区分布不平衡、各个项目之间分布不平衡、各个时期不平衡、事实上的不平衡和医疗保险基金缩水贬值等潜在风险，亟需通过提高统筹层次，建立合理结余规模指标评价体系，完善基金预警制度等增强抵御风险的能力。

医疗保险基金；结余；风险

近年来，基本医疗保险基金累计结余成为人们关注的一个热点问题。一个普遍性的倾向就是认为基金结余过多，并且围绕解决“多”的问题纷纷采取相应措施。而对于基金结余的地区分布结构、累计结余的构成、地区间人均结余的差异等情况则缺乏具体分析。笼统地谈结余，难免陷入“过于乐观，忽略风险”的误区。具体问题具体分析才能发现真实情况，有针对性地采取相应对策。笔者通过具体分析S市基本医疗保险基金结余情况，发现不仅不容乐观，而且很有必要进一步增强风险意识。

一、S市医保基金结余的潜在风险

S市于2000年元月份启动城镇职工基本医疗保险制度改革。全市共辖9县3区及市本级共13个统筹地区。截至2008年底，参保总人数44.75万人，其中市本级14.88万人。2008年基本医疗保险基金收支结余情况呈现出如下特点。

（一）基金的大地区平衡掩盖了小地区的不平衡

2008年，S市基本医疗保险统筹基金当年结余9277万元，当年结余率高达31.8%。到2008年，全市基本医疗保险基金累计结余2.3，基本医疗保险个人账户基金当年结余率10.9%，个人账户基金累计结余1.6。但是，从累计结余地区分布来看，参保人数仅占全市参保总人数33%的市本级的统筹基金累计结余占全市总累计结余的63%。

从结余的地区分布情况来看，虽然各地区基本医疗保险基金均有结余，但人均基金结余额极不平衡，统筹基金人均结余最高的市本级为985.45元，最低的县级统筹地区仅为36.69元，两者相差27倍。全市基本医疗保险基金收支平衡掩盖了其结余在各个地区分布的不平衡。由此可以得出第一个结论：基金的大地区平衡掩盖了小地区的不平衡。

（二）基金累计结余平衡掩盖了当期的不平衡

在S市，医疗保险统筹基金当年收不抵支的统筹地区有2个，比例为15%，最大赤字率高达61.4%。个人账户基金当年收不抵支的区县有5个，比例为38%。由此又得出第二个结论：基金累计结余平衡掩盖了当期的不平衡。

（三）基金的总体结余平衡掩盖了具体项目的不平衡

分析基本医疗保险基金结余情况，还应该了解一下基金结余的组成。除一般性的统筹基金结余外，S市统筹基金累计结余还包含了为部分人员终生享受待遇而一次性趸缴费用，实质上应该是预收的基金，用于未来年度医疗费用的支付。所以，在分析基金结余情况时，还应该分析剔除单建统筹基金结余后的基本医疗保险基金结余情况。

S市在剔除单建统筹基金结余以前，基本医疗保险统筹基金累计结余没有一个统筹地区出现赤字，而在剔除单建统筹基金结余以后出现赤字的地区有3个，赤字地区所占比例为23%。赤字最大为238万元，相当于该地区全年统筹基金征缴收入的91%。

（四）基金账面平衡掩盖了实际的不平衡

以上结论都是根据医疗保险会计报表上的数据得出来的，也可以说是医疗保险基金财务账面上体现出来的。进一步分析会计报表，可以发现报表中的暂收暂付表中有关往来科目上有大额的款项。通过查询该地区会计报表分析说明可以知道，这主要是该地区财政部门应该拨付而未拨付的医保费。相当一部分县区级统筹地区机关事业单位的医疗保险费都是由财政部门代扣代缴。在一些财政比较困难的县区，财政拨款很难全部按时拨付到位，县区医疗保险经办机构按照年初财政预算登记了收入，到了年底财政未拨付的缺口就登记在往来科目上。实际上财政拨款计划都是每年清算，以前年度的财政欠款事实上都成了坏账损失，不可能再收回，但保留在账面上却可以用来虚增收入，减少当期的赤字。

如果再结合财务报表中的支出明细表和统计报表中的有关数据进行分析，可以发现，财务报表中的支出数要明显小于统计报表中的实际发生数。也就是说，还有相当数量已经发生的医疗费用没有支付。这主要分为三种情况:

第一种情况是由于正常结算程序滞后，已经发生的医疗费用没有来得及和定点医疗机构进行结算。

第二种情况是医疗保险经办机构按照文件和协议规定暂扣的预留金，要等到医疗保险行政部门对定点医疗机构考核后进行支付。

第三种情况是统筹基金已经出现赤字，医疗保险经办机构无法按时足额支付已经发生的医疗费用，只能用以后收缴的医疗保险费来支付。比如，截至2008年底，S市就有三个县级统筹地区的医药费没有按时支付到位：有个县只支付到2008年9月；有个县只支付到2008年6月，尚有将近600万元医药费没有支付；还有个县也是只支付到2008年6月，尚有400多万元医药费没有支付。虽然这三个县统筹基金账面上都有结余，但实际情况却是收不抵支，累计结余出现赤字。

如果剔除这些情况，S市2008年统筹基金累计结余出现赤字的统筹地区已经达到5个，赤字地区所占比例增加到38%。有个县级统筹地区赤字额达到526万元，相当于该地区全年征缴收入的41%。还有个县级统筹地区的赤字额相当于该地区全年征缴收入的91%。而这几个地区的基本医疗保险统筹基金却是账面平衡,略有结余。

（五）基金账面结余的平衡掩盖了基金缩水

基本医疗保险基金的银行计息办法是：当年筹集的部分按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计利；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

2008年，S市基本医疗保险基金的平均收益率为2.91%（含个人账户基金和单建统筹基金）。而国家统计局公布的2008年中国全年通货膨胀率为5.90%，高出医疗保险基金平均收益率2.09%。也就是说，2008年S市基本医疗保险基金贬值了2.09%，缩水近700多万元。

（六）造成以上各种情况的原因

第一是统筹层次太低。县（区）参保人员太少，基金规模很小，难以较好地发挥社会统筹的互济和分散风险的作用。

第二是地方政府行政干预。地方政府为了减少财政支出，利用行政手段干预缴费基数的核定。在财政预算安排机关事业单位医疗保险费的时候，只按基本工资计算，各种津贴和福利都不列入缴费基数。

第三是部分地方财政部门代扣代缴医保费不能按时足额到位。

第四是我国医疗保险基金投资渠道不畅。国家对医疗保险基金投资方向的严格限制，导致了投资渠道的单一化。只能将基金余额投资于银行存款和国债，不仅造成了极大的资金浪费，而且降低了基金本身的金融效率。

二、建议与措施

通过分析S市基本医疗保险基金结余情况，可以发现S市基本医疗保险基金结余存在着各个地区之间分布不平衡、各个险种之间分布不平衡、各个时期不平衡、事实上的不平衡和医疗保险基金的缩水贬值等情况。但是，S市的财务报表表面上反映的情况却是状况良好。保证基金运行安全、收支平衡是基金管理效率的重要体现，财务平衡是医疗保险可持续发展的基础和关键。如果我们被这些表面的结余数字所蒙蔽，发现不到潜在的风险，长此下去，潜在的风险将会变为现实风险。笔者建议：

（一）提高医疗保险统筹层次

防范医疗保险基金潜在风险，提高医疗保险统筹层次是必要措施。特别是医疗保险扩面重点向弱势群体转移，关停破产企业退休人员一次性缴费基数核定水平低，基金收入相对减少，支付压力更大。低层次的医疗保险统筹，已经不能保证医疗保险基金的健康运行。实现城镇基本医疗保险市级统筹势在必行。

（二）建立合理结余规模指标评价体系，完善基金预警制度

所谓基金合理结余，就是既要防范基金的运行风险，又要提高基金的运行效率，在风险和效率之间找到平衡点。我们应该设计出一套医疗保险基金结余指标评价体系，包含基金结余的主要指标如结余规模、结余率、人均结余、保值增值情况等，对医疗保险基金进行客观的评价，完善医疗保险基金预警制度，对医疗保险基金可能出险时提前作出判断，让医疗保险经办机构有足够的时间来采取应对措施。

（三）剔除预缴医疗保险费影响，体现实际结存水平

要剔除财务报表中预缴医疗保险费影响。从长远来看，应当完善基金财务制度；从当前来看，首先要规范预缴医疗保险费管理。根据《关于加强预缴社会保险费管理的通知》（社保中心函[2008]20号）规定，医疗保险基金会计核算增设“预收保险费”明细科目，预收的医疗保险费应计入“基本医疗保险统筹基金收入——预收保险费”、“医疗保险个人账户基金收入——预收保险费”等科目。同时，设置“预收社会保险费备查簿”，详细记录预收保险费的单位或个人名称、应记入统筹账户和个人账户的金额、预收期限等情况。

同时在报表设计上应加强基础信息分类，细化统计项目，采取定期定量分析，分析预测时应考虑预缴因素。

（四）适当消化结存

在医疗保险基金能够负担的情况下可以考虑适当提高支付待遇，降低参保人群自付比率；有条件的地区实行门诊医疗统筹，提高保障水平；还可以建立基本医疗保险风险储备金制度，增强社会医疗保险抵御风险的能力等。

[1]仇雨临、孙树菡，医疗保险[M]，北京.中国人民大学出版社.2001

[2]郑功成，中国社会保障制度变迁与评估[M]，北京.中国人民大学出版社 2002

Seeing the Potential Risks from the Surplus of the Basic Medical Insurance Fund

Qifu Deng(Medical Insurance and Maternity Fund Administration Of fi ce Shaoyang 422000)

This thesis investigates the situation of the surplus of the basic medical insurance fund, points out the imbalance of the fund among different regions, categories and periods, and demonstrates the de facto imbalance as well as the potential risks such as devaluation of the fund. According to the problems, this thesis puts forward corresponding suggestions and measures, such as to upgrade management of medical insurance funds to higher-level, establish an appropriate index system to evaluate the scale of the surplus, improve the pre-warning system, eliminate the impact of prepaying medical insurance premiums, re fl ect the actual surplus of the fund, and make proper use of the surplus.

medical insurance fund, surplus, risk

R197.3 F840.684

B

1674-3830(2010)10-28-3

10.369/j.issn.1674-3830.2010.10.10

2010-5-25

邓淇夫，湖南省邵阳市医疗和生育基金管理处征缴科科长，主要从事医保基金征缴等工作，研究方向：医保基金管理。