经办能力建设要与全民医保俱进

文/楚 魏 冯 霞 刘玉红

经办能力建设要与全民医保俱进

文/楚 魏 冯 霞 刘玉红

北京市朝阳区参保人数量已由2002年的70万人增至目前的292万人，而区医保中心人员编制仅由50人增至92人。经办人员与参保人数之比为1：31739，虽远高于全国的平均比例，但与世界上其他国家相比仍有很大差距。由于超负荷工作，特别是年底、年初高峰期连续4个月放弃节假日加班加点工作，对工作人员身心健康产生很大影响。

医疗保险经办能力是制度正常运行和可持续发展的支撑力量。随着社会医疗保险制度的建立和发展，经办能力建设也经历了一个由不适应到基本适应的过程。但是，随着全民医保的推进，经办能力建设总体上还处在不相适应的状态。正视存在的现实问题，有针对性地加强经办能力建设，是推进全民医保的新形势提出的迫切要求。

一、朝阳区医疗保障体系覆盖范围

按照北京市的统一部署，朝阳区自2001年4月1日正式启动实施基本医疗保险制度。经过近10年的发展，形成了比较完善的医疗保障政策和管理体系。

目前，朝阳区医疗保障体系主要包括以下几个方面。

（一）基本医疗保险。目前实际覆盖人数为204万人，其中在职人员166万人，退休人员38万人。

（二）公费医疗。目前全区公费医疗享受人员5.5万人，其中在职人员3.6万人，离休、退休、军残人员共1.9万人。

（三）生育保险。目前2.4万家单位，62.6万人参加了生育保险。

（四）“一老一小”大病保险。

即城镇无医疗保障的老年人和学生儿童大病医疗保险。目前实际覆盖人数为19.9万人，其中男60周岁、女50周岁及以上年龄的老年人为2.3万人，学生儿童17.6万人。

（五）补充医疗保险。制度适用对象:参加基本医疗保险的用人单位及其职工和退休人员（不包括实行国家公务员医疗补助办法的用人单位及其职工和退休人员）。

（六）企业补充医疗保险。制度适用对象:参加基本医疗保险的企业和事业单位。企业补充医疗保险费在本企业职工工资总额4%以内的部分，列入成本。

（七）退休人员统一补充医疗保险。制度适用对象:从2006年4月1日起，北京市参加基本医疗保险的退休人员，可以在享受基本医疗保险待遇后，再次享受自付二次（不包括起付线部分）报销50%。到2009年9月，朝阳区共有310.6万人次享受统一补充医疗保险，累计报销78818万元。

（八）特困人员医疗救助。重点对一些社会困难人员实施一定的医疗救助，全区2008年全年救助131人，救助金额106万元。

（九）特殊人员医疗保障。朝阳区对离休人员、老红军实行规定范围的医疗费实报实销政策；对二等乙级以上革命伤残军人等人员实行集中统筹的特殊医疗政策。全区有离休人员4397人，老红军263人，二等乙级以上革命伤残军人135人。

二、医疗保险经办运行存在的问题

朝阳区医疗保障体系覆盖范围，亦是经办机构的服务范围。但是，随着医保事业的发展，朝阳区医疗保险事务管理中心（以下简称朝阳区医保中心）的服务范围在上述9项的基础上又有了新的增加，人员少与任务重的矛盾日趋突出。

（一）工作量与工作人员配比悬殊的矛盾日益突出

1、经办人员与参保人员之比为1：31739

朝阳区医保中心属于朝阳区人力资源社会保障局独立法人、参照公务员管理的事业单位。现有编制人数为92人，实有人数109人，其中在编人员88人，编外人员21人。朝阳区各类参保群体的数量急剧增加，已由2002年的70万人增至目前的292万人。而医保中心工作人员编制数仅由50人增至92人。

为应对快速增加的工作量，朝阳区医保中心采取多项优化措施，在流程设置以及基金安全的控制上已基本达到科学合理，管理水平被公认为全市一流。然而，在每年增长40%的工作量面前，任务繁重与工作人员数量不足的矛盾已成为最大难题。目前，朝阳区医保经办人员与参保人员之比为1：31739，远高于全国1：4461的平均比例（数据来源：中国社会保障杂志，2007，5，《抓居民医保契机 促经办能力建设》），仅为全国平均数的1/5。与世界上其他国家相比较，差距更大。如美国的这一比例为1：2308，印度雇员保险的比例为1：1813，芬兰社会保险的这一比例为1：1008。澳大利亚国家健康保险的比例为1：4377（数据来源同上）。

由于连续超负荷工作，特别是年底、年初高峰期连续4个月放弃节假日的加班加点工作，对工作人员身心健康产生很大影响。

2、新农合等三项费用的审核结算划归医保中心，进一步加剧了人员配比矛盾

朝阳区新型农村合作医疗和超转人员（指的是因国家建设征地农民户转为居民户的原农村劳动力中超过转工安置年龄即男60周岁、女50周岁及其以上人员）、退养人员医疗费用的审核任务不断加重，人员配比不足矛盾更加突出。

北京市新型农村合作医疗和超转、退养人员医疗费补偿制度，原本是由卫生行政部门及民政部门负责实施的项目。朝阳区根据实际情况，经区委、区政府安排，其费用审核、结算任务交由区医保中心承担。为此，朝阳区医保中心也成为全市惟一一家承担以上医疗费用审核、结算工作的区县医保经办机构。目前，新农合、超转、退养三项制度中的服务人群已达到13万人。由于每年相关政策的调整，医疗费用的申报人次也在不断增加。自2004、2005年上述制度启动以来，朝阳区医保中心投入了大量人力物力进行审核，由于目前这几个群体的费用审核仍为手工操作，导致工作量很大。2009年，新农合试行“区办区管”模式，其普通门诊费用也由医保中心进行审核支付，进一步凸显人员配比不足的矛盾。

（二）硬件设施无法满足公共服务需求

自基本医疗保险制度启动以来，朝阳区医保中心每年接收审核单据的人次一直呈递增趋势，由2002年的9.04万人次增加到目前的105.66万人次。年底高峰期，日接收20万人次的单据审核。而朝阳区医保经办大厅场地面积只有60平方米，服务群体数量居全市第一位，但人均办公面积在全市却居于末位。经办面积狭小、人员拥挤已成为参保单位反映最强烈的问题之一。即使在“持卡就医，实时结算”的情况下，仍有一些特殊情况需要来医保中心进行手工报销，如异地就医、急诊就诊、坏卡、补卡期间发生的医疗费用，以及审批、备案等工作。目前的办公环境无法满足公共服务的需求。

（三）经办信息系统不够完善

朝阳区医保中心承担着基本医疗保险、离休人员医疗统筹和失业人员、特困救助人员、工伤人员、生育保险等10个大项目的医疗费用审核及结算工作，应用的审核结算系统就有8个。这其中除医疗保险信息系统相对较为完善及稳定外，其他几个系统均有不同程度的问题。特别是新型农村合作医疗系统，由于在提出需求时未能考虑到各区县政策的差异，以及“区办区管”的工作方式，导致系统存在着审核安全和基金支付安全隐患。公费医疗管理系统需考虑医疗机构数据上传的问题，确保数据真实准确。医疗保险信息系统还需不断优化，逐步形成以计算机管理替代人工审核的局面。

此外，各个险种的数据不能共享已影响到经办效率。例如，北京市卫生局在开发新农合系统时，虽设想了未来实行院端结算，但却要各个区县自己想办法投资铺设网络，改造医院HIS系统，个别区县为此已投入上百万元，部门利益使得我们的系统已经形成了一个个信息孤岛。医保信息系统建设也存在滞后问题，一是承建方对医疗保险改革的复杂性考虑不足，或预见性不强。二是在系统建设管理上存在漏洞，基金收缴、支付、审核、结算等各个子系统建设分别由不同的公司分包，管理上难以有效协调，子系统之间的连接也存在问题。

三、提升经办能力的探索与建议

（一）规范机构设置和人员编制

毋庸讳言，当前，医疗保险经办机构缺人手、缺设施、缺经费的“三缺”现象相当普遍，已成为制约全民医保事业可持续发展的瓶颈之一。面对“三缺”问题，一些地方的党委、政府高度重视，及时增加编制，充实人员，增拨经费。但是，这种做法仅仅是极少数地方的自发行为。面对经办工作量呈几何式增加的态势，更多的地方决策者采取了视而不见、见而不管的态度。有些地方甚至明确表示，只能讲如何完成任务，不能讲条件，特别是不能要人要钱。

平心而论，经办能力建设不能与时俱进，并非全是地方的责任。就全国而言，缺乏统一的制度性、机制性、标准性安排才是根本原因。比如，经办人员与参保人员的配比应该定多大，经办机构的正常经费应该按照什么标准拨付等等，上面应该有统一的原则，不宜放任不管或任凭地方各行其是。目前，各地各级经办机构由于编制人数少，只能采取大量聘用临时人员的办法来缓解矛盾。这种做法直接导致队伍不稳定，工作人员的业务技能水平和队伍的整体素质难以稳步提高，严重制约着经办效率和质量。可见，人员编制短缺问题已成为制约经办能力的一大瓶颈，打破这个瓶颈势在必行。

（二）加快信息化建设进程

信息化不仅是经办能力的重要组成部分，而且已成为用现代科技手段提升经办能力的加速器。应该从效率、质量、公平公正、信誉、可持续发展的高度来看待信息化建设的重要性。

信息化建设的直接目标是提效升质，便民利民。从朝阳区的情况看，加快信息化建设面临大好机遇。应该以北京市推行“持卡就医，即时结算”为契机，加快手工经办方式的改造步伐，减少人工审核操作环节，扩大 “上机”审核结算范围。比如，可配合民政部门，实现区内超转人员、退养人员医疗费用由街道社保所通过网上申报，区医保中心在系统上进行审核结算，将个人应该报销的医疗费直接打入个人账户。 再如，积极探索建立区医保中心网站，针对经办服务和参保人的不同需求设置若干不同功能的栏目，将政策咨询、信息发布、医保人与参保人的沟通交流等纳入网站功能。

（三）提升人性化服务水平

医疗保险是一项重要的民生大业，对人性化服务有着极高的要求和深刻的内涵。参保人员政策咨询的一问一答，医疗费用审核结算的一来一往，特殊病种、异地就医和超6个月住院审批的一报一批，直观地看是个手续问题，实质上传递的是政府执政为民的人本服务理念，是比太阳还有光辉的公平公正。所以，人性化服务应该成为经办能力建设的思想基础和核心内容。

这些年来，朝阳区医保中心围绕提升人性化服务水平进行了不懈探索。如通过持续开展“换位思考”活动，工作人员把改进经办流程的着眼点由提高效率转移到方便群众。表面上看，提高效率与方便群众是一致的，但实际上还是有区别的：提高效率也包含方便自己的因素，而方便群众则体现了不讲条件地坚持群众第一的理念，特别是当自己不方便时，也要方便群众。着眼点的变化带来了实际工作的变化。比如，在审核结算医疗费用时，针对因材料不全等原因造成的退单，设立了“快速通道”，在材料齐全时即时审核结算；在接待参保人员时，做到主动询问需求和解答问题，让参保人员得到满意的回答；参保人员办理各种手续，实行一次告知制度，尽最大努力不让参保人员跑第二次。看起来，这些都是细节问题，但这些细节里体现的是人本服务的内涵，能让群众感受到温馨。作为政府的对外服务窗口，就应该从这些细节做起，把人本理念体现到服务的全过程中。

（作者单位：北京市朝阳区医疗保险事务管理中心）