切莫误读基本医疗保险制度

文/王东进

切莫误读基本医疗保险制度

文/王东进

(一)

日前，率团赴台湾参加“两岸医疗保险发展学术研讨会”，有幸再次与国民党荣誉主席吴伯雄先生会晤。伯公（台湾人这样尊称吴先生）对代表团参会与造访非常重视，为使一个小时的会见更富有实质性内容，他特地邀请了台湾资深的健保专家、台湾全民健康保险制度（简称“全民健保”）的设计者之一詹启贤先生等诸位专家一起会见代表团。在必要的礼仪叙谈之后便直奔医疗保险主题。吴伯雄先生要求在场的台湾产官及专家一定要把台湾实行全民健保的情况如实、全面地介绍给大陆同行，不能光谈好的方面，不好的地方也要如实介绍。总之要毫无保留，和盘托出，这样才能达到相互交流、相互切磋、相互借鉴、优势互补、共同发展的目的。

吴伯雄先生不愧菁英大佬，语出不凡。他说，现在台湾医疗保险制度的功能被误读，原本是化解疾病（费用）风险的社会保险制度，变成了社会福利制度。这样，参保者的责任意识、费用意识越来越弱，而政府的责任、财政的负担就越来越大，导致财务危机，出现了“高压锅”现象，不调整费率，就难以为继（此系笔者所记大意）。吴先生的话真是要言不烦，直击要害，发人深思，给人启迪。

宝岛归来话医保，别有一番体悟在心头。顾盼海峡两岸的医疗保险制度，大家都是从各自的经济社会发展状况出发，肇始于上世纪九十年代中期。虽然一个叫作“全民健康保险制度”，一个称为“基本医疗保险制度”，但都有“异曲同工”之妙，本质上都是政府举办的，由政府、雇主（企业）和参保人共同缴费的社会医疗保险制度。经过十五年风雨历程，两个医保制度均经过了时间的检验和历史的考验，应该说在总体上各自都取得了很大的成就，为两岸同胞的健康和社会的安定带来了福祉。但坦率地讲，制度运行与发展也并非一片光明，既有“远虑”，也有“近忧”。影响发展的因素固然多多，其中，吴伯雄先生所言，“社会医疗保险制度被误读为社会福利制度”（亦有学者称为社会保险被社会福利“绑架”），不能说不是个中要情。

（二）

台湾全民健保发端于1995年，是将早已实行的劳工保险、公教人员保险、农民保险、低收入户保险等诸险种整并而成的单一的强制性保险，费用由被保险人（39%）、雇主（35%）、政府（26%）共同负担，以薪资计算保险费，并以烟草税等为补充。就医给付范围参保者都相同，自己也需负担部分费用，就医实行“特约医疗院所”制度（类似我们的“定点医疗机构”），特约率占到全台湾所有医疗院所（19731家，其中公立596家，私立17135家）的92%。

台湾全民健保实施15年来，应该说取得了显著的成就。参保率达到99%（全台湾2300万人，除了旅居国外、受刑者，尽数参保）；保障水平较高，医保支付的范围广、项目多（包括住院、门诊、检验、检查、处方药、牙医、中医、精神病患者的日间照顾、居家护理等）；医疗服务质量好，民众医疗费用负担轻（自付仅为10%），民调显示满意度高达92%以上。台湾民众的健康状况有很大改善，人均预期寿命达到男性75.6岁和女性81.9岁。台湾的全民健保也受到世界卫生组织（WHO）的赞许，颇受国际社会的关注。

正是因为保障水平太高，支付范围广、项目多，就医又十分便利，特别是个人负担很少，在某种程度上，化解疾病风险的社会保险在众多参保者中就变成了社会福利。许多人有病没病都往医院里跑，在医院里“泡”，“小病大治”、“过度医疗”等并非个别现象。全台湾人年均就医达14次（据说是世界之最），许多旅居他国的人士也纷纷回到台湾就医，享受“福利大餐”。于是问题就出来了，财务支出增长远高于收入增长，1996年至2009年，基金收入年均增长4.03%，而支出增长达5.27%。原本现收现付，实现当年财务平衡的原则泡汤，亏空越来越大，出现了三次财务危机（1999-2001年间第一次，2002-2005年第二次，2005-2009年第三次）。保费由初始的1000亿台币增加到2009年的4040亿台币（人均2万新台币）。保费捉襟见肘，制度难以为继，情势所迫，不得不再度改革——推出“二代健保”。

台湾当局领导人形容全民健保是“俗搁大碗”（闽南语：便宜而且量大），在其他地方不容易找到。现在的健保制度不改不行，“不改的话，会垮掉”，可谓一语中的。据介绍，台湾二代健保改革是为了追求更为公平、更有效率及更重品质的健保制度。改革的重点包括扩大各界参与、共同承担健保权责；建立收支联动、公平负担之财务体制；强化品质与财务的资讯公开透明等等。台湾民众及社会舆论对二代健保改革至为关注，且疑虑颇多（台湾业界同仁称有“八大迷思”），二代健保改革的推动者与负责人通过媒体向民众答疑，让大家“了解二代健保的真实全貌，进而全力支持二代健保的实施”，在岛内时有所见，处有所闻。

纵观“二代健保的真实全貌”，窃以为，为求“财务平衡”，实施“财源筹措改革”，将以“薪资所得”为计费基数改为以“家户总所得”为计费基数（扩大“费基”），以增加保费收入，才是重点和实质。据悉，目前台湾参保人的薪资所得约占家庭总所得（包括薪资、利息、营利所得、执行业务所得、股利、财产交易所得、租赁所得等）的六成。这一“改革”，即使不动费率，保费收入也会自动提升四成，何况还将费率由原来的4.55%提高为5.17%。两项叠加保费大增一块，是不言自明的。这一“改革”等于给健保“注资”，聊补“无米之炊”，以解燃眉。

在与台湾同仁研讨时，笔者坦率地讲，如果不从体制、机制、保障方式、保障水平与分担机制上作实质性的改革，如不摒弃泛福利化的理念，回归到“自助与互助”这一社会保险的本源，还因袭故道，“需求拉动”+“成本推动”，那么，“二代健保”的财务危机将是难以避免的。台湾学界亦有赞同余之拙见者。由于福利的刚性效应和待遇不可逆定律，已然形成了“路径依赖”，犹如马行夹道，想要回头，难矣哉！虽说医疗保险制度之优劣不以财务之盈亏为评鉴标准，但是再好的制度，如果没有财务之平衡，是绝对难以维系的。如果财务一再出现危机，必然危及制度的正常运行和永续发展，谅此也是不争论。

（三）

我国医疗保险制度改革是在上世纪八十年代部分地区探索试验的基础上，又经过九十年代中期“两江”试点及后来几十个城市扩大试点后，于1998年底由国务院作出决定正式施行的。我们所采取的是渐进式的改革，先从城镇职工基本医疗保险制度做起，后来再开展农村新型合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度试点。这种一步一个脚印、一块一块地解决的思路和做法，虽有“碎片化”的苛责，但历史地看，确实符合中国国情，符合不同群体的实际，推行起来比较顺当。15年间，参保人数由最初的2000多万人，增至2009年的12亿人。尽管我们的筹资水平较低，职工医保人年均在1500-1700元左右，只相当于台湾健保的40%；居民医保人年均在200-300元左右（其中政府补助120元），只相当于台湾健保的1/20-1/15；新农合人年均在200元左右（其中政府补助120元），仅相当于台湾健保的1/20，甚至更少。职工医保住院费用报销比例达70%以上，有的地方高达85%以上，城镇居民医保和新农合住院费用报销比例为55%左右。在重点保障大病、住院治疗的基础上，有条件的地方还开展了有限度的门诊统筹，一些慢性病、多发病的门诊治疗也视同住院纳入了统筹基金的支付范围。无论是职工医保、城镇居民医还是新农合，总体上运行平稳，实现了以收定支，收支平衡，略有结余的财务原则，不但没有给财政增加过多的负担，而且到目前还滚存基金（包括职工医保个人账户和部分关闭破产企业趸缴的基金）3000多，只要坚持既定的制度安排和体制机制，只要规范管理和掌握得当，尚无财务危机之虞。

坦率地说，我国医疗保障制度建设的时间还不长，保障水平还比较低，制度还未定型，还未完善，总体上说还是初创阶段，深化改革，完善制度，理顺体制，创新机制，规范管理，优化服务的任务还相当艰巨，还有很长的路要走。我们必须时刻保持临深履薄、居安思危的心态，谨慎应对来自体制内外的矛盾和挑战，丝毫不可马虎懈怠。常言道，“好的开局，就是成功的一半”。十几年的风雨历程，十几年的实践检验，证明我们确实开局良好，说明我们的抉择是明智的，所走的路子是正确的，步子是稳妥的，广大民众是认同赞成的，这就是制度建设的基本面，余下的都属于巩固、完善、提高的范畴。

在一个人口众多，底子薄，经济发展水平低且很不平衡的发展中大国建立覆盖全民的医疗保障制度，谈何容易。几千年来先哲贤达有谁敢为之？只有执政为民的党和政府才敢担此重任。别说按欧美国家的标准（美国人均医疗费用为8000美元左右，欧洲各国大都在3000-4000美元之间），就是按我国台湾地区的标准（2009年健保支出人均为2万新台币，约合人民币4000多元），我们也做不起，只能望“保”兴叹。但为什么我们也做起来了，而且现在看还做得不错呢？其“秘笈”无非两条，一是从中国的基本国情出发，二是按社会保险的基本规律办事。从中国的基本国情出发，就是医疗保障制度安排、保障范围、保障标准等要与社会主义初级阶段的生产力水平相适应，既要尽力而为，又要量力而行；就是低水平起步，先解决“从无到有”，再逐步解决“由低到高”和制度公平等问题；就是广覆盖、保基本、多层次、可持续。换句话说，就是“有多少钱办多少事”，“穷人不办富人的事”。按社会保险的基本规律办事，就是坚持公平性、普遍性和可及性，就是坚持以化解疾病（费用）风险为目标取向的适度保障；就是坚持权利与义务对应；就是坚持政府主导和责任分担；就是坚持以收定支，收支平衡，略有结余，等等。

（四）

从世界范围来看，社会保障制度建设已有一百多年的历史，二战结束后陆续建立起来的医疗保险制度也经历了半个多世纪，在160多个国家和地区安家落户。就医疗保险制度而言，尽管有多个模式，但至今还未见到任何一个模式是完美的，可资他人照搬或复制的。似乎所有国家都遇到了“健康需求的无限性与医疗资源的有限性”这道“无解”之难题。医疗资源的增长怎么也赶不上健康需求的增长，财务危机迭出，既危及制度运行，更拷问着政府。当初只想为民办好事的初衷，换来了无边的抱怨，医保制度变成了“高压锅”，政府背负着沉重的包袱，这可能是医保制度的始作俑者万万没有预料到的。

造成这种窘境的原因固然是多方面、多层面的，各国都在反思、检讨、总结，自不待言。本文前述的误读了社会医疗保险，恐怕是一个病根，甚至是通病。因为被“误读”，原本以“自助与互助”方式化解疾病（费用）风险的保险制度则异化为社会福利制度，社会医疗保险制度的基本法则、普世规则被忽视、被遗忘、被弃置。

为了走出困境，几乎所有国家和地区都在实施医保改革，觅良方，寻良策。但仔细分析，这些“万全之策”均不出“开源节流”的套路，出发点与落脚点都是“平衡财务”。这种改革，只可解一时之难，不会持久永续。将误读的“社会医疗保险”回归复位，才是治本之策。上世纪著名的“贝弗里奇报告”，堪称经典。“报告”提出的若干法则（准则），体现了社会保险的基本规范和基本规律，具有普世的价值。现在看来不但没有过时，而且照样放射着智慧的光芒。实践反复告诫我们，这些耳熟能详，看似普普通通的常识，其实正是社会保险制度的经典要义，任何时候都忽视不得、违背不得，谁违背，谁就会受到惩罚。

我国医疗保险制度建设总的形势是好的。虽不能自诩“风景这边独好”，至少是从总体上说还没有被“误读”、被“异化”。我们要善自珍惜，好自为之。要以着力解决好制度的公平性问题（而不是盲目大幅度提高保障水平）为核心，深化改革，创新体制机制，完善制度，优化管理。对于在大好形势下，个别地方、个别人士心浮气躁，在“办好事”的语境下，出现的忽视医疗保险规律，不顾体制机制，超越发展阶段和能力的福利化苗头和倾向，要适时适当地加以引导和纠正。只要我们谨慎如初，一以贯之地坚持立足基本国情，坚持按社会医疗保险的基本法则和基本规律办事，坚持保基本、强基层、建机制的战略思路不动摇、不懈怠、不折腾，就一定能走出一条具有中国特色的公正和谐的全民医保之路，让人人享有基本医疗保障。

（作者单位：中国医疗保险研究会）