17例中老年人缺血性结肠炎的临床回顾分析

薛红新 吴丽颖 王金芝 贾国法 王晓天

缺血性结肠炎(Ischemic colitis,IC)是由于各种原因使肠壁血流灌注不良,引起缺血性肠道损害,使肠壁营养障碍的一种综合征。凡全身循环动力异常,肠系膜血管病变及其他全身性疾病或局部疾病引起肠壁缺血时,均可引起本病的发生,是临床严重的急腹症之一。近年来对本病的认识逐渐深入,出现相关病例报道[1,2]。本文回顾性分析 17例缺血性结肠炎患者的临床特点及内镜表现,旨在提高缺血性结肠炎诊治水平。

1.材料与方法

我院 2006年6月至2009年5月间经临床、结肠镜、病理组织学诊断为缺血性结肠炎的急诊及住院患者共 17例,男性8例,女性9例,男女之比为1：1.125,年龄(38～78)岁,平均年龄68岁,50岁以上者16例,占 94.1%。17例患者中2例为复发病例,对上述 17例因腹痛、腹泻、便血、临床怀疑 IC的患者,行B超、CT及结肠镜检查,并取活检行组织病理学检查。根据病变部位、范围、特点、分型等给予相应治疗并观察其效果。对患者的临床特点、内镜及病理学检查结果及治疗转归等进行分析总结。其中非坏疽型15例,于入院后24～72h内行结肠镜及病理组织学检查,大便培养排除炎症性肠病、结肠肿瘤和大肠结核等出血性病变;坏疽型2例,经临床表现、影像学检查如腹部 B超和腹部 CT检查以及外科手术及病理检查确诊。

2.结果

2.1 临床特点 17例患者全部表现为突发性腹痛(100%),主要为脐周或左下腹疼痛,为持续性隐痛或钝痛伴阵发性加剧,也有发作性绞痛;同时伴有血便(100%),多为鲜血便,也有暗红色血便;12例有腹泻(77%);6例有恶心、呕吐(30%);3例有发热(20%)。17例患者大便潜血均为阳性。

本组有16例(94.1%)合并有基础疾病,其中冠心病9例,高血压有6例,糖尿病3例,高脂血症 1例,脑梗死 2例,便秘 2例,腹部手术后1例,8例患者有两种或以上基础病。

2.2 结肠镜检查 本组一过型为14例,狭窄型1例,未见坏疽型。结肠镜下一过型病变呈节段性分布,与正常肠管界限清楚。内镜下表现为粘膜充血水肿,糜烂,血管网消失,可见浅表或散在溃疡,多呈纵行或不规则状,溃疡表面可见薄苔样物附着,溃疡之间无正常粘膜,严重者粘膜呈暗红色结节状,甚至呈“瘤样隆起”,也称“假瘤征”。病变位于降结肠 9例,乙状结肠 7例,结肠脾曲 3例,横结肠 2例,升结肠 1例,回盲部 1例。其中5例患者于发病一月后复查肠镜,内镜下病灶消失,粘膜恢复正常。狭窄型病变粘膜除具有一过型的病变外,其特征是肠腔可见环形隆起或结节性改变,皱襞明显增厚、溃疡较深,但粘膜未见明显的坏死征象。本组狭窄型1例,溃疡呈纵形,位于降结肠。

2.3 病理组织学特点 所有行结肠镜检查患者作了活检病理学检查。15例(100%)可见粘膜或粘膜下水肿,炎性细胞浸润;5例(33.3%)可见毛细血管扩张,小血管内纤维素样血栓形成;4例(26.7%)可见炎性肉芽组织增生。

2.4 治疗及转归 17例患者中15例均为住院患者,主要应用中药丹参 16ml/d静滴 2周等血管扩张剂及活血化瘀药,加用抗生素和静脉补液,肠道休息及支持对症治疗。15例患者于发病2周内均有不同程度的好转,2例坏疽型IC患者均出现腹膜炎表现行外科手术治疗切除病变肠段,术后病理均证实结肠缺血性改变,1例术后死于中毒性休克和多器官功能衰竭。其余病例于发病1个月内症状消失。2例患者因肠镜下表现为“假瘤征”,虽内镜下病理提示慢性炎症仍予手术切除受累肠段,术后病理仍提示慢性炎症。其中1例于术后2月内再次复发。

3.讨论

1996年Marston等报道了 16例缺血性结肠炎并根据其程度将其分为3型:一过型、狭窄型和坏疽型,后又重新将其分为2型,即坏疽型和非坏疽型。高血压、冠心病、动脉硬化是本病的常见原因,本组在80%以上。糖尿病、高脂血症、慢性便秘及腹部手术后等在本组中均可见到,与文献报道类似。另有1例未发现有明确原因,归为特发性。

本病好发于中老年人,女性多于男性,提示中老年女性是本病的高危人群,起病多呈急性或亚急性,主要症状为腹痛、便血和腹泻。腹痛程度轻重不一,部位不确定,以左下腹及脐周痛多见,腹部体征缺乏特征性,可能与病变程度或中老年人对疼痛的反应减低有关。便血以鲜血便为主,其次为暗红色血便、血水便和脓血便,未见黑便。

本病好发部位是结肠血供较薄弱的区域,即肠系膜上、下动脉供血区交界以及肠系膜下动脉与髂动脉交界处,血管发育不良,狭窄易缺血的肠段即左袢结肠,少数也可以发生于任一段结肠甚至全结肠。另外,左袢结肠是肠系膜下动脉供血,它与腹主动脉呈锐角,亦影响血液灌注。本组病例病变全部位于左袢结肠,依次为降结肠 9例,乙状结肠 7例,结肠脾曲 3例,横结肠 2例,以往认为本病好发于结肠脾曲,但本组发现更多的发生于降结肠,与日本学者报道相符。直肠缺血少见,本组未见直肠病变者,原因是直肠供血丰富,不易缺血,这与溃疡性结肠炎多有直肠累及不同。右半结肠 IC发生较少,文献报道11.6%,本组升结肠 1例,回盲部 1例,占13.3%。

病理组织学表现缺乏特异性,主要表现为非特异性炎症,包括肠粘膜充血、水肿、糜烂、淋巴细胞及中性粒细胞浸润;部分表现为中小血管坏死性血管炎,纤维素样血栓形成及巨细胞内含铁血红素沉着,虽有特征性,但检出率不高。亚急性及慢性期有肉芽组织增生及纤维化,可引起肠壁增厚或肠腔狭窄。

结肠镜检查对本病具有确诊价值。既能观察病变部位,又能活检进行病理组织学检查以利定性诊断。临床上对 50岁以上,有高血压、冠心病、糖尿病等基础病,突发腹痛、便血或腹泻的患者应考虑缺血性结肠炎[3],并应尽量在(24～72)h内完善肠镜及病理检查,检查中应动作轻柔,少充气,不强行要求做完全结肠,达到诊断目的即可。如果腹痛持续,进行性加重,便血及腹膜刺激症状明显,应考虑坏疽型,大肠镜检查为禁忌[4],因操作牵拉肠管及注气可加重肠穿孔。

非坏疽型IC为一过性和自限性,对于坏疽型IC患者应积极治疗原发病,抗感染,改善血液循环及对症支持治疗,避免使用血管收缩剂、洋地黄及止血药和利尿剂,因这类药可能加重肠缺血和肠坏死。本组17例患者中,2例为复发病例,1例半年内发作3次,1例 2月内发作2次,2例患者均因下消化道出血收治入院,入院后给于血管收缩剂及止血治疗,最终导致近期内反复发作。2例患者因肠镜下表现为“假瘤征”,虽内镜下病理提示慢性炎症仍予手术切除受累肠段,术后病理仍提示非特异性慢性炎症。其中1例于术后2月内再次复发。因此加强对本病的认识至关重要,可以减少不必要的医疗资源浪费,避免过度治疗,避免误诊误治。2例复发患者出院后嘱长期口服肠溶阿司匹林治疗,随访 2年未再复发。

大部分轻型患者经上述治疗应在1周内可以得到改善,若有腹膜炎表现或明显梗阻症状,对药物治疗无反应,同时全身情况恶化时需要考虑手术治疗[5]。本组1例死于肠道坏疽未及时手术治疗并发感染性休克。

1 Medina C,Vilaseca J,Videla S,etal.Outcome of patients with ischemic colitis:review of fifty-three cases[J].Disease of the colon＆rectum,2004,47(2):180-184.

2 杨雪松,吕愈敏,于长福,等.缺血性结肠的临床及内镜特点和转归[J].中华消化杂志,2002,22(4):282-284.

3 项平,保志军,徐富星.缺血性结肠的内镜及临床特点[J].中华消化杂志,2002,22(6):347-349.

4 张毅冰.缺血性结肠炎大肠镜检致穿孔二例[J].中华消化内镜杂志,1998,15(1):56.

5 傅卫,马朝来,张自顺,等.缺血性肠病73例的诊断与治疗[J].中华普通外科杂志,2004;19(2):100-102.