不典型急性心肌梗死诊治体会

排孜来提尤努斯

新疆巴州人民医院心血管科，新疆 巴州 841000

心肌梗死是发达国家及我国人群致死致残的主要原因之一。西方国家常见，近年来我国逐渐增多[1]。典型心肌梗死不难做到早诊断、早治疗，而不典型心急梗死强调综合分析，动态观察，尽早做出诊断，避免患者失去及时治疗，挽救生命的机会。本文浅析近4年来10例不典型心肌梗死的诊断及治疗。

1 临床资料

1.1 一般资料 男性7例，女性3例，年龄58-74岁，平均64岁。死亡2例，下壁心肌梗死3例，高侧壁1例，前壁合并下壁2例，广泛前壁1例，前壁合并下壁、右心室心肌梗死1例。

1.2 临床表现 表现不稳定心绞痛者3例，剑突下疼痛酷似胃痉挛1例，咽喉部梗塞感1例，无胸痛4例，休克1例。

1.3 心电图 ST 段呈典型的弓背上抬3例，有坏死型Q 波者3例，ST 段压低、R 波减低者6例。10例中有6例T 波有动态演变过程。

1.4 治疗 10例均采用传统治疗方法即吸氧、卧床休息、扩冠、抗凝、镇静、营养心肌等综合治疗措施。3例采用静脉内溶栓即0.9%N.S20ml 加尿激酶50万u 静脉推注，继以0.9%N.S100ml+尿激酶100万u30分钟内滴完，死亡2例（其中1例系转院后死于外院），其余8例均痊愈出院。

2 讨论

心肌梗死是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死，是冠心病病情严重的类型。其发病机制认为与斑块破裂及血栓形成有关。发病多在春冬季节，与气候寒冷、气温变化大有关。对于有典型临床表现、特征性心电图改变及实验室检查者诊断不难，但由于其临床表现及心电图可不甚典型，诊断有一定难度。从以上病例中，作者在不典型急性心肌梗死的诊治过程中体会到以下几点：

2.1 首先对急性心肌梗死的疼痛部为要有充分的认识。典型性心肌梗死表现为心前区、胸骨后压榨性疼痛，有濒死感。我国有1/6-1/3的患者疼痛部位部典型。可位于剑突下、下颌部、颈部、左侧肩背部、左上臂等。在以上10例病人中有1例表现为剑突下绞痛同时伴有恶心、呕吐，酷似急性胃炎。1例表现为咽喉部梗塞感，1例表现为左肩胛区隐痛。因此，凡对于55以上，出现不明原因的上腹痛、牙痛、左肩胛区、左上肢疼痛同时伴有心音减低、心律不齐、血压下降者，尤其是既往冠心病史的患者，应高度警惕急性心肌梗死的可能。

2.2 对疑有心肌梗死的病人应立即行心电图描记，这一点很关键。对于心电图有典型的坏死型Q 波及弓背上抬的ST 段，诊断不准。关键是要认识到不典型心电图改变：（1）心内膜下心肌梗死：心电图表现为aVRST 段抬高，其余导联ST 段普遍压低，R 波减低。上述的10例病人中有2例表现为ST 段压低，aVR 抬高（即面向梗死区导联ST 段压低，aVR ST 段上抬），其中1例死亡，其死亡原因与对表现为ST 段压低的心肌梗死认识不够有一定的关系，使患者失去了治疗的最佳时机。（2）心肌梗死心电图急性期改变在实际工作中容易被忽视。其心电图改变为面向梗死区导联ST 段僵直，T 波上升肢与下降肢不对称，且此期持续时间短。在此期若能发现积极治疗，可缩小梗死范围，降低其死亡率。在10例病人中，有2例在急性期发现，及时给予静脉内溶栓以及其他综合治疗，使病人得以康复。

2.3 心肌梗死的心电图有动态演变过程，对疑诊急性心肌梗死，但一次心电图表现又无典型的坏死Q 波及弓背上抬的ST 段者，应进行动态心电图描记及心电监护。在以上10例病人中有6例就是通过入院后进行系列心电图的描记，发现有T波的动态改变即由直立变双相、倒置以及倒置加深，再结合临床表现以及心肌酶学，及时诊断急性心肌梗死，从而得到及时全面的治疗，使病人痊愈出院。

2.4 心肌酶学及血清钙蛋白的测定对不典型心肌梗死的诊断也很有帮助。其中CK-MB 来自心肌，其诊断敏感性和特异性均分别达到100%和99%。血清肌钙蛋白T 及肌钙蛋白Ⅰ灵敏度高，开始升高时间早，持续时间长，特异性高，其预测值优于CK-MB，对急性心肌梗死早期和中晚期诊断有重要意义，是急诊快速诊断急性心肌梗死的新技术。

综上所述，诊断不典型急性心肌梗死须将临床表现、心电图、心肌酶学、血清肌钙蛋白进行综合分析，综合判断，尤其是对心电图、心肌酶学、血清肌钙蛋白进行动态监测。对于入院前24-48小时内仍有静息状态的心绞痛、胸痛发作时心电图有ST 段下降，血清肌钙蛋白增高的病人为高危病人，对于高危病人及年老患者有较严重而持久的胸闷即使无心电图特征性改变均应按急性心肌梗死处理，并在短期内反复进行心电图、心肌酶学和肌钙蛋白的测定以进一步确定诊断。

[1]陈灏珠．心血管病学新理论与新技术[M]．上海科学教育出版社，2000，10：363－375．