椎间盘突出CT影像诊断治疗应该注意的几个问题

韩 冬

内蒙古乌兰察布市中心医院CT室，内蒙古 乌兰察布 012000

人体组织退行性变在椎间盘发生较早，髓核脱水后椎间盘失去正常的弹性和张力，由于外伤或多次反复的不明显损伤造成纤维环软弱或破裂，髓核即由该处突出，压迫神经根而产生神经根受损伤征象。下面我们以事实为根据，对影像检查出来或没有检查出来的“椎间盘突出”与临床检查作些阐述，说明医生只能以CT影像做诊断的参考，椎间盘突出CT影像诊断治疗应该注意的两个问题，以更好地治疗。

一 注意椎间盘突出与椎间盘突出症的区别

在临床中，我们会看到这样的情形，当患者前来就诊时，医生看到是颈或腰疼痛患者就会出影像检查单让患者做CT检查，医生把CT检查作为诊断的唯一手段。殊不知，医生存在着很大的认识误区，这将为疾病的治疗留下不良影响。下面以两个病倒来说明。

病案一：某男，42岁，2008年8月10日是因腰痛来我院住院治疗。我查入院病历，其述如下：

入院情况：腰痛，活动受限；椎生理性曲度变直，腰椎及病侧压痛（+），腰背肌痉挛，双下肢肌力感觉，运动正常。

CT检查：腰4/5椎间盘膨出3mm，压迫硬脊膜囊。

肌电图示：左右腓总神经、左胫神经、右胫神经轻——中度损伤。

诊断：1、间盘突出症，2、肌慢性劳损，3.腰椎退行性变。

从以上病历可以看出，医生在接收病人时没有进行临床检查，“cT检查：腰4/5椎间盘膨出3mm，压迫硬脊膜囊”只能说明腰椎的一个现象，说明只是腰痛，就此不能诊断为“腰椎间盘突出症”。

该患者住院治疗近一月腰仍然疼痛，后经我接手后首先做临床检查，其结果如下：

足拇指背伸试验：阴性，双。

双腿直腿抬高试验：80度。

加强试验：阴性。

双梨状肌紧张试验：阴性。

腰肌二侧叩击：痛甚。

腰椎：稍偏右侧弯，前俯痛受限，起坐疼痛。

诊断：腰肌损伤。

这里需要注意的是椎间盘突出与椎间盘突出症的区别。

椎间盘会随年龄流失水分，失去避震功能，退化性椎间盘或突出的椎间盘产生疼痛；椎间盘突出症是指椎间盘退化到其外围1/3的部分被拉长或小撕裂，椎间盘碎片会移动至邻近的神经；脊椎管内会因椎间盘碎片的存在，造成对神经根压力产生疼痛（坐骨神经痛），疼痛会延伸至小腿、足部。

病案二：某女，53岁，2009年7月始觉颈部感到不适，时有疼痛感，11月23日来我院就医，作颈部CT 检查，结果如下：

CT 影像所见：颈3／4、4／5、6／7椎间盘均突出2mm，脊膜囊受压。

诊断意见：1、颈3／4、4／5、6／7椎间盘，2、颈椎病。

就CT 影像报告看，该患者颈部症状应该很严重，三个椎间盘突出并压迫脊膜囊，是明显的颈椎病。但临床检查却与此不同：

临床检查：左右旋颈部正常，后仰背胛与肩部有沉重感且时时有加重，低头颈部有紧拽感；臂丛神经牵拉试验：阴性，双侧。

临床诊断：颈肌型颈肌综合症。

总结以上两例，我们不难得出这样的结论：类似病例若只按影像报告作为诊断依据而不进行临床检查进行诊断，将会出现“误诊”，所以，CT 影像查出椎间盘突出时，一定要作临床检查，鉴别诊断所有症状是否由椎间盘突出所致，特别颈部颈肌综合症与颈椎病更要鉴别诊断，区别椎间盘突出与椎间盘突出症。椎间盘突出是现象，突出症，是椎间盘突出产生的压迫神经的症状，腰下一侧或双侧产生酸、麻、胀、痛等病征。

二 注意椎间盘突出症的疼痛大小与突出多少的关系

在腰椎间盘突出的诊治过程中，不论是医生还是患者都有一个认识，即腰椎间盘突出症疼痛程度大小与突出多少成正比，突出3mm 的比突出1mm 的严重，突出5mm 的要比突出3mm的严重。其实是不成正比的，正确认识这种关系，对病痛的治疗是极为有利的。

病案三：某男，56岁，2007年始腰痛，并伴右大腿疼痛，连咳嗽和打喷嚏时亦疼。2007年10月来我院做CT 检查。

CT 检查结果：腰椎骶化，腰5骨质增生，L5/S1间隙基本消失，L4/5椎间膨大。L5/S1椎间盘向后右后突出，约0.8cm硬膜囊受压，右侧神经根受压，骨窗观察L3-S1椎体及椎小关节骨质未见异常。

CT 诊断为：1、L4/5椎间盘稍膨隆；2、L5/S1椎间盘向右后突出。

病案四：某女，48岁，2009年5月9日因腰腿痛来我院就诊，作CT 检查。

检查结果：腰3/4、4/5椎间盘向后膨出约3mm，脊膜囊受压；腰5骶1椎间盘向后膨出约4mm，脊膜囊受压，黄韧带无明显增厚，腰椎椎管无明显狭窄，腰椎旁软组织未见异常。

诊断意见：腰3/4、4/5、腰5骶1椎间盘膨出。

经治疗月余腰痛不见消失，坐久起身腰部不能立即伸直，左侧髋关节部疼痛，上下楼更明显。

我为其做了临床检查。

检查结果：腰3/4椎间盘膨出症（偏左）。

比较此二安全，我们会发现，如果椎间盘突出症的疼痛大小与突出多少成正比，病案四要比病案三严重。因为病案四按影像看应该腰5骶1椎间盘压迫的症状要大得多，突出4mm 是比较严重的。而临床上却案例三却表现的为重点，原因是约0.8cm 硬膜囊受压，右侧神经根受压，那就会产生疼痛。压迫神经根的疼痛大与小，不仅与椎间盘突出与否有关，还与腰部肌肉功能失调严重性有关。在治疗中，医生要充分注意到这一问题，同时要提醒患者，不要产生不必要的心理压力，给进一步治疗带来不利影响。

[1]李彦．腰椎间盘突出症的影像学检查对比分析[J]．中华现代影像学杂志，2007，4(5）：450．