张力带结合钢丝捆绑固定治疗粉碎性髌骨骨折

石文军 任树军 邢国利

1.哈尔滨市第四医院，黑龙江 哈尔滨 150026；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040

近年来随着科学与技术的发展，生产生活的日益加速，骨折的发生也随之增加。髌骨骨折是临床常见的关节内骨折，占全身骨折的1.65%。2008年7月～2009年12月期间，笔者采用张力带结合钢丝捆绑固定治疗粉碎性髌骨骨折的疗效满意，先报告如下：

1 临床资料

本组患者64例，男性39例，女性25例；年龄15～75岁，平均年龄38岁。左侧髌骨骨折26例，右侧髌骨骨折38例，均为新鲜的粉碎性骨折，皆在伤后入院5天左右实施手术治疗，采用张力带结合钢丝捆绑固定。

2 纳入病例标准

(1)粉碎性髌骨骨折，移位≥3mm或关节面不连续存在台阶≥2mm的患者。

(2)收集病历中患者均无全身多发性损伤、糖尿病、冠心病等病史。

(3)去除髌骨部分切除、全切髌骨除等手术方法的病例。

(4)去除变异的副髌骨骨折的病例。

3 治疗方法

选择伤后5天左右手术，取膝前部横弧形切口，凸面向下，于髌前囊平面分离皮瓣并显露髌骨及骨折部，清除骨折端血块、纤维组织及关节内瘀血，显露髌骨骨折两断端，尽量保留碎骨片，直视下整复骨折复位满意后，调节巾钳固定，由髌骨扩张部裂隙伸入小指检查髌骨关节面达到平整，平整后屈膝10～20度，用直径2.0mm克氏针3枚，先从髌骨侧方横行穿入1枚克氏针以固定近端的骨块，再从髌骨近端顺行钻入髌骨，针距位置，正位片在内中1/3和外中1/3交界处，侧位片针位于髌骨中央稍偏后，针尖从髌韧带两侧穿出。松开固定巾钳，再次由扩张部裂隙检查髌骨关节面是否平整，平整后用4号丝线修补髌前腱膜及破裂的关节囊。然后用直径1.0mm的软钢丝自克氏针一端后面绕过髌骨前面，再经同一克氏针的另一端后面绕到髌骨前面抽紧，在髌骨上极与钢丝另一端扭紧打结，同样方法用钢丝绕过另一克氏针扭紧，并绕过克氏针的上下端至髌骨前呈“8”字拉紧，在其侧方打结。然后钢丝在针的六个针端环绕一圈后捆绑扭紧，在对侧方打结。所有克氏针针尾留取0.5～1cm，弯曲90度后埋至骨膜下。逐层缝合。

4 疗效评定及结果

本组随访6个月-1年，全部病例无切口感染，无髌骨周围软组织疼痛，未发现骨折不愈合和骨性关节炎，所有患者患膝均可正常屈伸。按膝关节损伤患者的功能评定方法[1]：本组64例；优51例，平均92.7分；良11例，平均86.4分；可2例，平均68.8分。

5 讨论

髌骨是人体中最大的籽骨，股四头肌腱的中央部分通过髌骨与髌韧带相连，止于胫骨结节，其包绕髌骨两侧部分称股四头肌扩张腱膜或髌旁腱膜，是髌骨的重要支持带，髌骨结合股四头肌腱，髌韧带及其两旁的腱膜构成一组完整的伸膝装置，髌骨是这套装置的重要组成部分。髌骨上面只有皮肤、很薄的皮下组织和髌前滑囊覆盖，这种解剖特点使髌骨在受到直接暴力打击和摔倒时容易受伤。髌骨骨折在临床上较常见，骨折后不正确的治疗可以导致明显的功能障碍，如关节僵硬、股四头肌肌理力减弱、关节炎等。因为髌骨骨折其损伤程度不同，其治疗方法也不相同。但治疗的目的是不变的。Heppen stall[2]提出的髌骨骨折的治疗原则是：①骨折的复位尽量达到解剖复位；②骨折应用可靠的内固定，直至骨折端愈合；③应重视重建膝关节的连续性；④尽量完全恢复膝关节的生理运动功能。

张力带结合钢丝捆绑治疗髌骨骨折，取了张力带和钢丝换困的各优点，使粉碎的髌骨固定更为兼顾。王光忠[3]认为张力带有以下优点：①固定时最佳穿针应通过髌骨中间部位，以使张力带受力均匀，避免骨折间隙增宽。②术后应避免用石膏固定，防止肌萎缩。③术后早期主动和被动活动膝关节，可促进血循环，消除肿胀，减少下肢血栓并发症形成。伸屈活动膝关节，可使内固定更加牢固，缩小骨折间隙，加快骨折愈合，减少创伤性关节炎的发生。但是多数学者认为张力带固定粉碎性髌骨骨折没任何优势。钢丝捆绑固定方法能把骨块重新拉在一起。适用于各种类型的髌骨骨折，术中操作简单，尤其适用于粉碎性难以复位的骨折。唐三元[3]认为单纯环扎不能抵抗膝关节屈曲时，髌骨受到的来自股骨髁的垂直应力，早期活动会造成骨折的错位；同时膝关节屈曲时这种应力主要产生髌骨前侧的纵向张开趋势。所以张力带的基础上也在髌周环扎钢丝捆绑，王峰认为髌内环扎捆绑及髌前“8”字张力带钢丝固定，可从髌内及髌前有效的消除膝关节屈曲时髌骨前侧的纵向张开趋势，使骨折的固定更加牢固。笔者采用张力带加钢丝捆绑固定，是在张力带固定较大骨块基础上，采用钢丝捆绑固定所有骨块，该疗法简单实用，固定可靠，经济，易于推广。

[1]刘云鹏，刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京∶清华大学出版社，2002，225－226.

[2]Happen stall RB. Fracture treatment and healing [M]. Listed Lord∶Sanders Company，1980，759－769.

[3]唐三元，潘红明，陈庄红.钢丝环扎法治疗髌骨骨折的远期评价[J].中国骨伤，1995，8(5)：7－8.