辨病论治与辨证论治刍议

泰山医学院附属邹平人民医院，山东 邹平 256200

长期以来人们论及中医特色，多强调整体观与辨证论治，然查研古籍辨病论治早于辨证论治，纵观现代辨病论治更具开放性、主导性。在中医走向现代化的过程中，借鉴现代医学诊诊断方法的辨病，结合各种现代医学检查结果综合辨证，必将能经得起检验、评定，结果更直观，可重复性更强，为中医的发展开辟更广阔的道路。

1 辨病论治与辨证论治的出现先后与基本关系

中医学的发展是经过长期实践逐步积累总结而成，先是单味药治病，即某药治某病，而后多药组方治病。马王堆出土的迄今发现最早的医方书《五十二病方》中记载了52类103种疾病，医方283个，基本上是病名之后列出处方的辨病论治。《内经》中所载十三方也是对病治疗，如怒狂以生铁落饮治疗，这可以看作是辨病论治、专病专方的雏形。《金匮要略》建立了以病为纲，病证结合的杂病诊疗体系，全书所列一百余种疾病大多有专方治疗。[1]如肠痈的大黄牡丹汤，梅核气的半夏厚朴汤，脏躁的甘麦大枣汤等等，历两千年仍有效于临床，彰显辨病论治的生命力。

辨证论治是在人们对疾病认识更加细致以后，认为只辨病对复杂疾病的治疗针对性不强，逐步把疾病某一阶段病因、病位、病性和邪正关系的病理概括为证。[1]《伤寒杂病论》奠定了辨证论治的基础，在当时对病认识相对笼统的情况下，辨证显的尤为重要，是辨病论治的进步。在后来的发展中辨病与辨证齐头并进，如《千金方》中有的按病列方，有的在辨病的基础上辨证论治；《外台秘要》既按病列方又分证列方。

近代西方医学的传入与发展，使中西医之间必然要有所比较，而证的概念更能强化中医理论的整体观念、动态变化以及因人、因时、因地制宜的理性优势，整体观与辨证论治能显示中医独特一面的东西，因而它成了中医学的特色。于是把辨证论治的地位和价值抬的很高，以致有掩盖辨病论治的嫌疑。但病是对疾病全过程的特点与规律（病因、病机、主要临床表现、演变趋势、转归、预后等）所做出的病理概括，是对疾病本质的认识，而证只是病特定阶段的病理概括。病与证的关系正如《赵锡武医疗经验》所说“有病始有证，而证必附于病，若舍病谈证，则皮之不存，毛将焉附”。

2 当前辨病论治与辨证论治存在的问题

2.1 辨病之病不够细致

中医的很多病名主要根据某一个或几个突出的症状或体征而确定，特异性差。而西医诊断疾病是建立在解剖学、生理学、生物化学、细胞学、微生物学、病理学等现代医学科学技术基础上，不可否认它对病的认识更细致、深入、具体，特异性、针对性、可重复性更强。

2.2 辨证之证不够规范

虽然从上世纪80年代开始中医界便对证的规范化进行了大规模的研究，而且至今成果也不在少数，但仍未解决根本问题。目前证的本质研究仍然在缺乏统一标准的状态下进行。证的名称、证的诊断标准等未能规范化，可能导致证的相关性研究（包括基础与临床）出现某些差异[2]。正是由于证的“灵活无边”，以致难以重复和难以评定疗效的弊端，成了制约中医临床医学发展的瓶颈。[3]

2.3 辨证论治的局限性

证是通过分析望、闻、问、切所得的临床资料而确立，与现代科技手段比较只通过分析望、闻、问、切所得临床资料显得相对单薄，证也就难以精准。以致出现了有病无症无法辨证，如乙肝患者无症状、体征时现代检验方法却能诊断其病；肾结石患者很多是在B超查体时发现，非一般望闻问切能所及。还有许多异病同证，如不用现代检查确诊其病，则愈后判断难保准确。如肺癌与肺结核都可出现阴虚咳嗽证，但其愈后却大不相同。

3 辨病论治与辨证论治的发展方向

唯物辩证法告诉我们，否定之否定是事物健康发展的道路，固步自封的东西是没有生命力的。中医的辨病论治与辨证论治也应有所取舍、创新、发展。

3.1 辨病要首先（也相对容易）吸纳现代科技成果

西医早先并不优于中医，到了相当于我国明朝的文艺复兴时期，神学统治才被打破，西方医学开始了由经验医学向实验医学转变。正如资本主义先从封建社会的薄弱地带发展壮大一样，中医的理论体系已发展的相对完整，新的事物较难插足其中，反而是理论体系相对薄弱的“老西医”率先扛起了科技新旗帜，现代科学发现一项项地被西医所用，带来了西方医学的快速发展。

中医与西医因研究的方法与角度不同，因而得出不同的理论，但他们研究的客观对象都是人体的健康与疾病，所以二者从本质上不应有绝对的冲突，正如此西医在人体解剖学上取得的认识才能被中医完全所接纳。正如没有邓小平领导的解放思想，就没有社会主义的市场经济一样，中医也要再解放一下思想，只要认为它正确的东西，中医也尽可拿来为我所用。辨病亦如此，承认它辨的更明晰的东西，我们就应该借鉴应用，其实目前正规中医医院辨病都已用中医、西医两个诊断，可否更简练一点，值得探讨。

3.2 辨证要用两条腿走路

中医辨证要学会用宏观辨证和微观辨证两条腿走路，在患者自我感觉有不适症状，而现代医学各项检测未能显示异常的情况下，运用中医传统的四诊和参，辨证论治应能取得良好的效果；在西医虽有病名诊断，但病因不十分明确，治疗手段只能靠头痛医头，脚痛医脚的对症治疗时，中医的辨证论治反而显得更全面。望闻问切是古人所能获得的临床辨证资料的最大手段，而如今现代医学影象检查、实验室检查、内镜检查等等手段我们可视为是对望闻问切的延伸与发展，通过它们所获取的临床资料理应应用于临床辨证之中。这样不仅可以解决无症有病无法辨证的问题，还可以促进证的规范化和标准化，有助于临床的客观评价。

3.3 治疗上应继承以辨病论治为主、辨证论治为辅的方向

前面论述病于证的关系决定了在论治上应以病为纲。研习仲景著作，其论述大多是某病某方主之，直到今天临床上出现完全符合仲景论述之某病，用其方治之而往往有效；《太平惠民和剂局方》也载有诸多辨病论治的方药，如苏禾香丸、小活络丹等也至今应用，说明“专病专方”成效明显。

徐灵胎说：“欲治病者，必先实病之名……一病必有主方，一病必有主药”，岳美中先生也说：“对于确切疗效的专方必须引起高度重视”。上世纪50年代后产生的“协定处方”是用现代医学辨病中药复方治疗的雏形。如果我们集中医界之力，通过长时期、大样本的临床资料积累，系统地把借鉴现代医学诊诊断方法辨出的病，能用某方或几方主之，其次再结合各种现代医学检查结果综合辨证，略作加减处方用药，其结果虽无以前中医辨证用药之灵活多变，但它吸纳了现代医学的检查、诊断等各项先进技术，结果更直观，可重复性更强，能经得起检验、评定，为中医的发展开辟更广阔的道路。

[1]范永升主编.金匮要略[J].长沙：湖南科学技术出版社，2002.

[2]薛飞飞，陈家旭.对“微观辨证”的思考与展望[J].中医杂志，2007，48（2）：105

[3]刘玉键.中医临床思维模式小议[J].山东中医杂志，2008：27（12）：847.