保乳手术治疗早期乳腺癌疗效观察

吴金明

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,发病率占全身各种恶性肿瘤的 7%～10%。是一种严重影响妇女身心健康的疾病。随着人们对乳腺癌防患意识的提高及其检测手段的发展,早期乳腺癌的术前检出率得到了不断的提高;越来越多的乳癌患者追求美学、高生活质量,人们对乳腺癌生物学行为的认识也不断加深,使乳腺癌治疗模式发生根本性转变[1],保乳手术已成为国内外治疗早期乳癌的首选。2005年 1月至 2009年 12月,我科对 20例早期乳癌患者实施保乳治疗,取得了满意的疗效,先将报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 20例均为女性患者,年龄 22～64(中位年龄 36.8)岁。绝经前 52例。病灶位于左乳 12例,右乳 8例;10例经乳腺穿刺活检,10例经术中快速冰冻切片,均证实为恶性肿瘤;10例为浸润性导管癌,导管内癌 5例,低分化腺癌 3例,2例浸润性小叶癌,均未触及同侧腋下肿大淋巴结;肿瘤位于外上象限 10例,位于外下象限 6例,位于内上象限 4例,均为单侧单发。直径 1～3(平均 2.2)cm,肿块边缘与乳头的最小距离均 ＞3 cm,位于乳晕外 ＞2 cm(平均 3.8 cm)。腋下均未扪及肿大的淋巴结。根据国际抗癌联盟TNM分期:Ⅰ期 13例,Ⅱa期 7例。术后病理诊断:浸润性导管癌 12例,小叶腺癌 5例,髓样癌 3例。

1.2 手术适应证 许多研究表明,保乳手术的远期生存率和根治术无差异,但局部复发仍高于根治术[3],为了降低乳腺癌局部复发率,必须严格掌握患者适应证:①患者有保留乳房的愿望,有接受术后放疗及全身综合治疗的经济条件。②经钼靶乳房 X线检查原发灶肿瘤为单发灶,最大直径均≤3 cm;③肿瘤体积/乳腺体积的比例小于 1/6,肿瘤离乳晕的距离 ＞3 cm,且不在乳头下;④腋窝淋巴结为阴性;

1.3 治疗方法

1.3.1 手术方法 保乳手术总的原则是充分切除肿瘤的同时兼顾美容效果。切口以乳头为中心作圆弧状以增强术后美容的效果。切除范围包括肿瘤表面皮肤、肿瘤周围 2 cm以外的正常乳腺组织及相应的胸肌筋膜。切除组织四周无肉眼癌显露,即肿瘤必须被正常的乳腺组织包裹,不得有任何一处直接见到癌肿的边界。术中对标本各切缘均行冰冻活检,要求切缘无瘤。瘤床四周放置银夹标记,为术后放疗定位。腋窝淋巴结清扫切口做沿皱褶的前后弧形切口,切口前端应超过胸大肌外侧缘,后端不超越背阔肌外侧缘。若肿瘤位于外上象限可与腋窝淋巴结清扫用同一切口,既切除肿瘤又解剖腋窝。腋窝放置引流管,乳腺创腔缝合关闭,不放置引流管。

1.3.2 术后治疗 因为乳腺癌是一种全身性疾病,手术和放疗均为局部治疗,不能解决患者整体状况,我们主张配合化疗,多采用“CMF/CAF”方案治疗 4～6疗程,腋淋巴结(+)0～3个用 CMF方案,≥4个用 CAF方案。我们一般采取术后先化疗 1～2个疗程,再行根治性放疗,放疗量 50～60 gy。放疗结束后继续完成化疗。ER(+)者化疗后口服TAM治疗 5年。在整个治疗过程中我们配合中医药辨证治疗以减轻放、化疗的毒副作用,提高患者自身免疫力。

2 结果

本组患者均手术顺利,腋窝引流 2～3 d拔除,切口一期愈合,住院 6～10 d。全部病例术后定期随访,并进行美容评定,术后每三个月随访一次至 2年,以后每半年随访一次至5年。随访(23±10.8)个月 2～48个月,我部收治的 20例均无同侧乳腺肿瘤复发,乳房外观的满意率 100%。

3 讨论

我国女性的乳房形态和患者心理特点等有其特殊性,保留乳房相关手术技术问题讨论不多,甚至有将其等同于乳房包块切除术,影响了手术治疗效果。乳腺癌根治术使女性身体和精神方面承受巨大压力,而保乳手术既切除病灶,又保留乳房的形体美,可大大提高女性早期乳腺癌患者术后的生活质量。保乳手术的最大顾虑是肿瘤的局部复发,只要病例选择得当,手术方法和手术前后治疗规范,保留乳房的乳腺癌手术并不增加局部复发危险。

保乳手术后补充放射治疗是保乳治疗的重要一环。Fisher在NSABP B-6中报道,术后放疗不仅使局部复发率由单纯手术的 35%降至 12%,而且还能获得明显的生存益处,总生存益处为 1%～4%,对腋淋巴结转移者,8年可获 8%生存益处[2]。虽然术后放疗益处不言而喻,但还必须看到它的反面因素,常见的并发症有乳房疼痛、乳房水肿、乳房纤维化、皱缩、乳房两侧不对称。

保乳手术在国外发展较快,适应证也不断扩大,但由于化疗后部分癌灶退缩后癌灶周围仍有卫星灶残留,使局部复发率升高。我国保乳治疗仍在起步阶段,治疗中仍应严格掌握保乳治疗适应证,在取得较丰富经验的基础上再逐步扩大适应证。针对有局部复发高危因素患者,选择保乳治疗应谨慎。

[1] MorrowM.Breast conserving therapy:who and why.Surg Onco,2003,84:55-56.

[2] 沈镇宙,邵志敏.现代乳腺肿瘤学进展.上海:上海科学技术文献出版社,2002:121-124.

[3] 张保宁,余子豪.乳腺癌保乳手术的几个关键问题.中华肿瘤杂志,2001,23(6):523-524.