多发性创伤合并失血性休克的急救与护理

胡晓萍 欧阳颖

九江学院临床医学院附属医院，江西 九江 332000

1 临床资料与方法

1.1 一般资料：本组49例，男39例，女10例。年龄最小11岁，最大65岁，平均年龄41.2岁。致伤原因：车祸；摔伤；刺伤。伤11例，坠落伤9例，刀刺伤9例，挤压伤20例（主要为交通伤）， 2处伤30例， 3处伤11例， 4处8例，平均每例2.26处。血气胸11例；隔肌破裂2例；腹部脏器伤36例；四肢骨折41例；发生休克35例，占总病例数71.4%。严重多发伤程度应用AIS 90-ISS评分统计，最低17分，最高75分，平均34. 2分。

1.2 急救方法

1.2.1 X线、B超、CT、腹穿等检查方法辅助确诊 患者入院后经绿色通道迅速完善相关检查，这是确定创伤部位的关键，只有完善了X线、B超、CT等才能明确创伤所在，了解伤情，而腹穿能帮助确定内脏损伤的情况，这对有目的的抢救提供了信息。

1.2.2 手术探察确诊 手术探查是多发性创伤合并失血性休克最重要的处理方法[1]，可以快速找到出血点，及时止血。本组36例合并脏器损伤中均采用了手术探查，有效的防止血容量的进一步的丢失。

1.2.3 根据多发性伤的临床特点，强调抢救先于诊断和治疗，或者诊断与伤情评估同时进行。

2 结果

非手术治疗6例全部治愈；手术治疗43例，其中死亡4例（占8.2%），死亡原因：多器官功能衰竭2例，急性呼吸窘迫综合症1例，失血性休克1例。

3 急救及护理

3.1 扩充血容量 首先，要估计急性失血量对于输血和(或)补液总量的判断都有十分重要的意义。失血量估计：休克指数(脉搏/收缩压)正常值为0.45；休克指数为1，失血约1000ml；指数为2，失血约2000ml；收缩压为10.7kPa以下，失血量相当于1500ml以上；严重创伤失血性休克，特别是休克指数大于2.0的休克状态，表明有严重的血容量失衡状态，可能存在实质性脏器的破损、血管的断裂、创面渗血、骨折断端的丢失等严重的体液丢失[2]。然后，迅速建立2条有效的静脉通道，一条用静脉留置针快速补液，另一条以备用药。扩容可以采用先晶体后胶体、先快后慢、足量但不过量的原则。一般在1小时内快速补充1500ml晶体溶液后[3]，穿插补充胶体液，然后放慢速度，依照损失的出血量计算补液总量。多发性创伤合并休克的特殊性决定了患者容易感染，缺乏一定的蛋白支持，所以胶体补液建议使用全血或血浆替代品。

3.2 一般处理 病人一入病房，在护士长统一指挥下力求分工明确，各司其职，分秒必争。做到各项抢救护理措施有条不紊地实施执行，并要求详细记录。

3.3 保持呼吸道通畅 及时改善缺氧状态，病人一律及早给氧，以40%氧浓度，氧流量2～4L/分较为合适。患者呼吸道必须始终保持通畅。遇合并头面部骨折者，一定彻底清除呼吸道内血块、积痰及异物；遇喉头水肿或昏迷病人舌后坠，可用舌钳夹出并于口内置放一通气道以利通畅，心要时行气管切开。本组2例合并颅脑外伤，为加速气体交换、维持正常PaO2果断行气管插管，采用机械辅助呼吸，效果满意。

3.4 积极排除一切导致休克的因素 本组49例患者究其休克原因，除低血容量外，就是与创伤引起剧烈疼痛和出血有关，要迅速及时处理。一般以肌注吗啡5～10mg或度冷丁50～100mg为好。但要注意该类药物有抑制呼吸的副作用，禁用于创伤合并呼吸困难者，经详细检查，凡表浅小动脉、小静脉出血者，可用小血管钳或结扎止血。

3.5 并发症的防治 加强抗感染和营养支持等综合治疗。感染时多发性创伤引起MSOF最主要的原因，大量失血以及休克的晚期，造成机体的免疫力极为低下，本组有2例死亡病例就是因为感染直接进入MSOF或因为失血量过大过快而造成心力衰竭。因此，应全程加强抗感染护理，合理规范使用抗生素。另外，加强三高饮食，可以帮助患者形成正氮平衡，促使合成代谢，帮助患者恢复。

3.6 血管活性药物的应用 ①升压药：治疗休克一段时间后，在积极的补液治疗后血压仍不能迅速回升者，为避免低血压时间过长，造成重要脏器的不可逆性损害，可应用升压药物，以暂时提升血压，满足组织代谢最低水平的需要，最常用药物为多巴胺；②血管扩张药物，在判断血容量已基本不足，血压维持在正常范围内，仍有四肢冰冷，皮肤苍白，花斑，此时应适当应用一些血管扩张药物，如酚妥拉明、硝普钠等。可改善微循环及组织灌流。由于血管扩张，血管床容积相对增加，有效循环血溶量相对减少，所以应注意适当补充血溶量。血管活性药物对血流动力学影响较大，应连续监测心率血压等。

4 总结

本组案例所涉及的多发性创伤合并失血性休克的急救与护理方法将致力于提高此类患者的生命存活率，是对平时工作中的一次总结，希望与广大医务工作者一起学习和交流，也希望广大医务工作者在工作中不断完善和创新，不断规范多发性创伤合并失血性休克的急救及护理方法，使之在现在经济与社会高速发展的今天为广大的患者提供更有力的保障。

[1]杨胜娣，时兢，杨惠晏.提高多发性创伤的急救与护理水平及相应对策[J].中华医学研究杂志，2004，4(5)：419-420.

[2]黄宗海，孙英刚.创伤性休克的研究现状及前景[J].解放军医学杂志，2003，28(8)：675-678.

[3]曹金铎.创伤性休克的治疗[J].中国临床医生，2004，32(4)：2-5.