腹壁子宫内膜异位症的临床分析与治疗

杨海峰

山东省临沂市兰山区计划生育妇幼保健服务中心，山东 临沂 276000

子宫内膜异位症（内异症）多发生在盆腔脏器，也可发生在阴道会阴和腹壁的手术切口，但并不常见。现将临沂市兰山区计划生育妇幼保健服务中心10年收集的7例腹壁内异症的资料进行总结，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

1998年1月至2008年12月在临沂市兰山区计划生育妇幼保健服务中心妇产科因内异症行手术治疗的病例共200例，年龄22～30岁，平均28.7岁，孕次1～4次，平均1.9次，产次为1～2次，平均1.1次。其中腹壁内异症7例，占2.8%。10年期间，在我院行剖宫产术的孕妇为3000例，发生2例腹壁切口内异症，余5例均在外院行剖宫产术。全部经手术治疗。其中部分患者手术前后辅以药物治疗，所有患者术后病理检查均证实为内异症。术后进行随诊。

1.2 症状

7例腹壁切口处的病灶，均有与月经相关的周期性腹壁切口疼痛，有逐渐增大的触痛结节或包块。病变一般在皮下组织，很少突破皮肤表面，却可以侵犯筋膜，或腹直肌或腹壁肌肉，较少侵入腹膜或进入腹腔。所有患者均无月经期的腹壁节结部位出血。手术切除病理显示：在增生的结缔组织中可见内膜腺体和间质。

1.3 年龄与发病潜伏期

7例腹壁切口的内异症病灶发病潜伏期4～96个月，平均45.4个月。30岁以前发病潜伏期多在1年以内，30岁以上者发病潜伏期多在1年以上，两者差异有统计学意义（P＜0.05）。

1.4 腹壁切口病灶

病灶大小1.0～4.0cm，平均2.5cm，3例单发病灶，4例多个病灶，侵犯筋膜、腹直肌。

1.5 手术时机

手术前后不必注射GnRH-a或其他卵巢抑制药物。做手术，不是希望结节小，而是宁可求其大，这样界限清楚，容易切干净，故选择月经期或月经刚过时患者症状明显，结节增大时手术。本院7例术后随诊无复发。

2 讨论

2.1 腹壁内异症的发生

内异症的发生机制尚不明了，故有经血逆流、淋巴播散、移植等学说来解释不同部位内异症的发生，移植学说意味着人为造成的内异症。通常有剖宫产或小型剖宫的历史，在其切口部位发生——纵切口或横切口。很容易让人想到是剖宫时子宫内膜的种植，但和经血逆流种植一样难以解释，剖宫产数量之大，不管如何注意，也不能完全避免羊水携带着内膜“污染”伤口，可多数人并没有发生内异症。这便是北京协和医院妇产科郎景和教授的“在位内膜决定论”[1]。也可以没有手术史，是原发于腹壁的，可以用化生学说或血液/淋巴转移理论解释。

2.2 腹壁内异症的诊断

本组资料显示，腹壁切口内异症的典型临床特征为：（1）剖宫产或小型剖宫产术史；（2）腹壁的结节或硬块；（3）结节或硬块有与月经相伴的周期性疼痛或触痛，而没有剖宫产史的内异症，需有以上典型症状；（4）超声可协助诊断；（5）血清CA125可以不高。本院资料还提示，腹壁切口内异症的发病潜伏期与患者年龄相关，患者的年龄越大，潜伏期越长，可能年龄与子宫内膜生长活性有一定关系。

2.3 腹壁内异症的治疗

对于腹壁内异症，手术切除是唯一的有效治疗方法。通常一次可以切干净，在切除病灶时，切口要充分，逐层解剖，要求在病灶外0.5cm，如结节较深，要有侵犯筋膜、腹膜的准备，如准备人工合成材料的补片[2]。术后不用辅助治疗，用卵巢抑制剂、芳香化酶抑制剂都无效。与其他部位的内异症相比，腹壁内异症的治疗效果较好，是可以治愈的妇科疾患，但多次复发要注意恶变，恶变者多生长迅速，侵犯深入，界限、层次不清。

2.4 腹壁子宫内膜异位的预防

（1）剖宫产术中减少医源性种植。取胎时用纱垫保护好子宫切口周围术野，防止宫腔内容物溢入腹腔和腹壁切口，缝合子宫时，避免缝针穿透子宫内膜，避免缝合子宫的肠线继续缝合前鞘及皮下组织，擦拭子宫腔的干纱布应点清，远离手术切口；并冲洗仍在使用的手术器械、缝合针线；擦拭宫腔后用盐水冲洗手术人员手套，以防止上面带有的子宫内膜碎片带到腹壁伤口上；将取出的胎盘胎膜放于手术台下，保持术野干净。有些医生术中发现羊水污染时，习惯用盐水冲洗宫腔，有可能将子宫内膜冲入腹腔或腹壁切口，造成盆腔或腹壁子宫内膜异位症，应杜绝这类错误。关闭腹腔后用盐水冲洗腹壁切口，这也是对腹壁子宫内膜异位症的防治中很重要的一点。（2）宣传母乳喂养：剖宫产术后母乳喂养推迟月经来潮，对腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症的发生有预防作用。（3）降低剖宫产率，宣传自然分娩的好处，严格控制社会因素导致的非医学指征的剖宫产术，提高产科医生的产程处理及助产技术，开展无痛分娩，增加产妇及家属对自然分娩的信心。[3]

[1]郎景和.妇科手术笔记（第二卷）[M].北京：中国科学技术出版社，2001.5.

[2]乐杰.妇产科学第6版[M].北京：人民卫生出版社，2005.

[3]李亚里.特殊部位子宫内膜异位症的发生及处理.中国实用妇科与产科杂志，2002，18(3)：136-137.