开胸术后急性呼吸窘迫综合征的诊治

庞 菲 蒋子龙 郑光敏

甘肃省第二人民医院，甘肃 兰州 730000

开胸术后急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一种严重的并发症。以进行性呼吸困难和低氧血症为特征，治疗棘手，死亡率高。现就我院胸外科2004年3月～2009年7月开胸术后发生ARDS患者的22例分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 22例患者，男性15例，女性7例，平均年龄（65.38±9.56）岁，其中肺部恶性肿瘤12例，（鳞癌5例，腺癌7例），食管及贲门癌患者8例，肺结核2例。共行单肺叶切除术6例，双肺叶切除4例，全肺切除1例，经左胸食道癌或贲门切除9例，经右胸腹二切口食管癌切除2例。术前12例伴有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿，合并有原发性高血压5例、冠心病4例、糖尿病6例。

1.2 ARDS的诊断标准。所有开胸术后发生ARDS的患者均在ICU行监护，符合欧美诊断标准[1]：①有相应的原发病或诱因，出现呼吸困难或呼吸窘迫；②急性起病；③氧合障碍，即动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）＜200mmHg，不考虑呼吸末正压（PEEP）水平；④X线显示双肺浸润影；⑤肺动脉收缩压≤18mmHg或无左心功能的临床证据。

2 结果

开胸术后发生ARDS患者22例，均急性发病，术后24h以内发病2例，48h内发病10例，72h内发病6例，72h以上发病4例，72h内发生率81.81%；所有患者均行呼吸机辅助呼吸，行气管切开18例。并发肺部感染16例，其中细菌感染12例，细菌真菌混合性感染7例，出现不同程度的肝功能损害9例，急性肾功能不全2例，发展为急性肾功能衰竭1例，多器官功能不全综合征10例。经抢救治愈14例，死亡8例，死亡原因MODS6例，呼吸衰竭合并肺部感染2例。

3 讨论

3.1 加强对开胸后ARDS的预防。ARDS的发病原因较多，应针对可能发生的原因，加强相应的预防措施，防止ARDS发生。如术前禁烟，加强全身营养支持；术前客观准确评估患者心肺功能选择适当的手术切除范围；术中尽量减少创面出血及渗血；术中术后防止胃内容物的误吸；及时发现并处理休克和缺氧状态；术后加强翻身、拍背、体位引流、雾化解痉、咳嗽排痰或纤维支气管镜排痰，积极有效的防止控制肺部感染，解除胸腔积气，促进肺膨胀。

3.2 开胸术后ARDS的治疗。①开胸术后发生ARDS的患者均表现有严重的呼吸困难和低氧血症。迅速采取呼吸机辅助呼吸非常重要，其目的在于保证获取充足的氧供，采用呼气末正压通气减轻肺间质水肿，纠正紊乱的病理生理变化，本研究成功抢救14例患者均早期使用呼吸机，采用高PEEP、低潮气量、提高呼吸频率的措施，既满足机体的需求又避免肺损伤加重[2]。在早期生命体征不平稳的状况下，采用定容或定压控制通气，待病情好转及早转为SIMV﹢PSV模式通气。早期采用无创呼吸机患者据病情的进展，及早给予气管插管或气管切开，增加PEEP改善氧合。②保持呼吸道通畅，控制肺部感染，重视肺部感染的控制，通过痰培养寻找病菌。③加强液体管理。发生ARDS患者大多有较为严重的肺水潴留，控制液体量以免加重肺水肿，减少晶体液的输入，增加胶体液，尤其是人血白蛋白的补充，提高胶体渗透压[3]。④适当使用肾上腺皮质激素，肾上腺皮质激素具有广泛的抗炎和减轻肺毛细血管通透性的作用，理论上可以对抗ARDS发病过程中的多个环节；同时有助于提高气道高敏反应，保持支气管解痉状态。⑤加强全身各器官脏器的维护。文献认为[4]ARDS是系统性炎症反应综合征在肺的突出表现。本组病例中MODS患者死亡率较高，所以加强MODS的防治十分重要。保护胃粘膜，加强止酸剂的使用，胃肠减压防治胃液返流和误吸，密切关注肝肾功能变化。⑥加强营养支持。ARDS时机体处于高代谢状态，易出现营养不良并由此导致机体免疫力下降、组织修复困难、呼吸机依赖等情况，因此要尽早的给予充分的营养支持，早期以肠外为主，适当降低碳水化合物的摄入，调高脂肪的供给，逐步过渡肠内营养，注意维持水电解质平衡。

[1]Moss M，Goodman PL，Heining M，et al.Establish the relative ac-curacy of three new definitions of the adult respiratory distress syndrome[J].Crit Care Med，1995，23：1629-1637.

[2]Vill J，Kacmarek RM，Perez-Mendez L，et al.A high positiveendexpiratory pressure，low tital volume ventilatory strategy improves outcome in persistent acute respiratory distress syndrome：arandomized， controlled trial[J].Crit Care Med，2006，34(5)：1311-1318.

[3]Keenan SP，Heyland DK，Jacka MJ，et al.Ventilator-associated pneumonia.Prevention，diagnosis，and therapy[J].Crit Care Clin，2002，18(1)：107-125.

[4]郭仓.ARDS与MODS二者发病机制的相互关联性[J].中国危重病急救医学，1999，11(2)：69-70.