血管活性药物在危重急症的护理应用

史晓兰

江苏省省级机关医院，江苏 南京 210024

传统意义上血管活性药物依其对血管的不同作用分为血管收缩剂和血管扩张剂两大类，分别用于升降血压为主，血管活性药物对心脏和血管系统的影响主要在三个方面：（1）对血管紧张度的影响；（2）对心肌收缩力的影响；（3）心脏变时效应。临床上常将此类药物用于改善血压、心脏排出量和微循环。

1 现介绍以下几种药物在危重急症中的临床应用

1.1 多巴胺（Dopamine）

为体内合成去甲肾上腺素的前体，是一种内源性儿茶酚胺。

1.1.1 临床应用

1.1.1.1 临床上充分利用其剂量－作用关系。多用于：各种类型休克，尤其适用于伴有肾功能不全、心排量低的患者。感染性休克在充分的容量补充后仍持续低血压的主要原因是心功能不全和/或周围血管扩张，常选用多巴胺改善血压，或联用正性肌力药（如多巴酚丁胺）。

1.1.1.2 心肺复苏中的应用限于症状性心动过缓和自主循环恢复后伴发的低血压。而在心脏复苏时合用多巴胺（15mg/kg.min）并不能增加肾上腺素的加压作用。

1.1.1.3 心力衰竭：多巴胺中等剂量使用时有正性肌力作用，同时无明显心率和血压的变化，可增加心排量，降低肺和体动脉阻力，改善心功能。尚可用于心脏手术后低排高阻型心功能不全。

1.1.1.4 机械通气时的辅助治疗。长时间机械通气治疗可反射性引起肾血管收缩，肾皮质血流量减少，多巴胺治疗能逆转这一情况，故有良好的预防和治疗肾功能不全的作用。

1.1.2 剂量与用法

根据病情选择剂量，危急情况下可直接静脉注射。由于该药半衰期短，应持续静滴维持其功能，并在血流动力学监测下按心功能、血压等变化调节剂量。治疗休克时，一般起始剂量为5-10mg/kg.min，逐渐增加至血压、尿量和其他器官灌注参数改善。

1.1.3 副作用

1.1.3.1 由于CI增加使通气功能不全肺区域血流增加，可能增加肺内分流。

1.1.3.2 由于减少静脉床容积，肺小动脉嵌压（PAOP）增加，诱发或加重肺充血，减少CI。

1.1.3.3 减少内脏血液灌注。

1.1.3.4 较高剂量下心率增快，诱发或加重室上性和室性心律失常，心脏作功增加使心肌耗氧和心肌乳酸产生增加，可能加重心肌缺血。

1.2 肾上腺素（Adrenaline）

为内源性儿茶酚胺。

1.2.1 临床应用

1.2.1.1 心搏骤停：肾上腺素是心脏复苏的常规抢救用药，适用于任何原因导致的心肺骤停的抢救。

1.2.1.2 对有症状的心动过缓，当阿托品和经皮起搏失败后，紧急情况下可考虑应用。肾上腺素1mg加入500ml液体持续静滴，速率2-10mg/min。

1.2.1.3 过敏性休克：肾上腺素能迅速改善过敏性休克症状。一般0.5-1mg皮下或肌注，紧急情况下可稀释后静脉推注。

1.2.1.4 支气管哮喘：肾上腺素较强的支气管平滑肌舒张作用使其能较快控制支气管哮喘发作。可采用0.5-1mg皮下或肌注。

1.2.1.5 粘膜出血：稀释后局部应用可制止气道粘膜、鼻粘膜等出血。

1.2.2 副作用

可致严重心律失常；引起头胀、头痛、心悸、面色苍白、烦躁不安、血压升高等；可致全身和心肌耗氧量增加。

1.3 血管加压素(vasopressin)

非拟肾上腺素药，实际上是一种抗利尿激素，如垂体后叶素。

1.3.1 适应证

1.3.1.1 心肺复苏抢救用药，可作为除肾上腺素以外的另一种备选药物。

1.3.1.2 感染性休克伴血管扩张经标准治疗效果差时可考虑应用，以维持血流动力学。

1.3.1.3 治疗肺出血和胃底-食管静脉曲张破裂出血。

1.3.2 副作用

有报道应用血管加压素复苏成功后观察到内脏血流减少，但可用静滴小剂量多巴胺逆转。

1.4 血管扩张剂的临床应用

临床上危重病患者多合并各种原因导致的心功能不全和休克，病情发展到一定阶段，一些常规治疗往往难以奏效。血管扩张剂用于救治心功能不全、休克尤其是感染性休克等危重病症，是临床治疗学的一大飞跃。

2 常用血管扩张剂分类

常用于治疗心力衰竭的血管扩张剂

2.1 硝酸盐类血管扩张剂

尽管该类药是临床实践中最老的扩血管药之一，但对治疗心力衰竭很有作用。

2.1.1 硝普钠

一种有效的静脉和动脉扩张剂，其作用是降低心室的前负荷和后负荷。在血流动力学监测下，硝普钠常被用作晚期心力衰竭药物治疗中的一个起始疗法。硝普钠最常见的副作用是低血压，在肝或肾功能不全患者，长期使用易发生硫氰酸盐和/或氰化物中毒。

2.1.2 有机硝酸盐

由于对心外膜冠状血管相对选择性的扩血管作用，有机硝酸盐（如硝酸甘油、二硝酸异山梨醇和单硝酸异山梨醇）除了降低心室充盈压、室壁应力和氧耗外，尚能通过改善缺血性心肌病患者的冠脉血流，而改善心室收缩和舒张功能。

2.2 钙通道拮抗剂

硝苯地平又名心痛定，抑制钙离子内流，松弛血管平滑肌，扩张冠状动脉和周围小动脉，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷。

3 小结

血管扩张剂实际应用注意事项：

3.1 必须在有效血容量得到充分补充情况下才可加用血管扩张剂，条件允许应尽可能在血流动力学监测下使用。

3.2 剂量应逐步升降，防止机体不适应和反跳现象发生。

3.3 注意首剂综合征的发生，有的病人对某种扩血管药特别敏感，首次使用后可能产生严重低血压，所以药物种类和剂量需因人而异。

3.4 单一长期应用一种扩血管药可能产生“受体脱敏”现象，对药物不敏感，故应及时更换。