浅谈抗生素的临床应用

张海涛

吉林省桦甸卫生职工中等专业学校，吉林 桦甸 132400

根据对百姓用药情况了解，目前，临床上很多严重感染者都是因为致病菌产生了耐药性，使用抗生素无效而死亡。现临床使用抗生素的现象非常普遍，不管是细菌性炎症还是无菌性炎症，甚至病毒性感染均使用抗生素，老百姓和医生有选择高档次的抗生素的倾向，病治好了这个药就是好药，医生就是医术好。这样一来问题就比较多了，致使现在使用窄谱的抗生素(如青霉素)效果不明显，甚至没有效果，如肺炎链球菌，过去对青霉素、红霉素、磺胺类药物等都很敏感，现在却几乎“刀枪不入”。配伍用药也存在问题，如红霉素类与青霉素类，同时应用于病人，致使治病效果失败，还有忽略抗生素的不良反应等等。本文就抗生素的临床应用问题讨论分析如下。

1 抗生素不合理用药的表现

不合理用药是相对合理用药而言的，在临床实践中，不合理用药现象屡见不鲜，如临床使用青霉素静滴时，往往要加维生素C针，这样使液体的pH值极大下降，破坏了青霉素的稳定性，降低了有效血药浓度，也可能扰乱机体的缓冲系统酿成医疗事故，造成社会的药物灾害，给当事人乃至社会带来无法弥补的损失。目前，我国临床用抗生素药普遍存在的问题很多，归纳起来至少有以下几种表现。

1.1 有适应证未得到有效抗生素的治疗 病人虽有需要进行抗生素治疗的症状，但没有得到有效治疗，包括得不到有效的抗生素和因误诊未给予需要的抗生素，这种现象在农村比较普遍，如一般农村卫生院，个体诊所，很少有第三代头孢菌素药物。

1.2 选用抗生素不当 指病人存在用药适应证，但选用的抗生素不对应抗菌谱，对特殊病人有用药禁忌，或者合并用药配伍失当等。临床往往有症状，不论是否由细菌感染引起的，也不管病原菌的种类，动辄首选强效或广谱抗生素而忽视抗生素选用的基本原则：首选药物一定要考虑细菌对药物的敏感性和先选用窄谱抗生素。

1.3 使用抗生素用药量不足 包括剂量太小和疗程不足，多发生在因畏惧药物不良反应，预防用药或以为病情减轻，过早停药的情况下。这就帮了病菌“练兵”而产生抗药性。

1.4 不适当的合并使用抗生素其它药物 未根据治疗需要和抗生素药物的抗菌谱，未设计合理的给药方案，无必要或不适当合并使用多种药物，如青霉素+氨苄青霉素相当于重复用药造成药物浪费，青霉素类合用大环内酯类属药物配伍禁忌；磺胺异唑合用甲氨蝶呤加重不良反应等。

1.5 无适应证用抗生素药 病人并不存在需要进行抗生素药物治疗的疾病或不适，医生安慰性给病人开药，病人保险性用药。如给头痛病人开抗生素预防感冒，无必要地给病人增加了耐药性细菌的产生。

2 影响抗生素合理用药的因素

据世界卫生组织(WHO)在国际范围内的调查，住院患者中使用抗生素的约占30%，我国某医院2000年进行的一项调查表明，该院住院患者中使用抗生素药者占80.2%，其中使用广谱抗生素或联合使用2种以上抗生素的占58%，大大超过了国际平均水平。

2.1 医师因素 医师是疾病诊断和治疗的主要责任者，掌握着是否用药和如何用药的决定权。医师不合理用药多数情况是无意的疏忽，但有时也存在主观故意的情况，致使医师不合理用药的原因是多方面的，比如：医术和治疗学水平不高、药物知识不全、知识信息更新不及时、责任心不强、临床使用抗生素监控不力等。

2.2 药师因素 药师在整个临床用药过程中是药品的提供者和合理使用抗生素的监督者。药师工作失误，未能很好履行职责，未能发挥应有的作用，也可能造成不合理使用抗生素，比如调剂配发错误、审查处方不严、用药指导不力等。

2.3 护士因素 护理人员负责给药操作和病人监护、临床不合理用药或多或少与护士的给药操作有关，一些严重不合理用药后果的产生也有护士的责任，如未正确执行医嘱，使用了质量不合格的药品，临床观察、监测、报告不力、给药操作失当等。

2.4 患者的原因 患者由于不了解滥用抗生素的危害，产生不依从性，很多患者看病时，点名要哪种抗生素，而且越贵越好，越高档越好，此外有不少病人治病心切，使用抗生素一天后，如果症状没有明显好转，就改换用其他抗生素，或增加使用其他抗生素，然而据专家介绍，治疗急性感染，抗生素一般使用3～5天，否则以上原因均易产生不必要的耐药性，也会造成抗生素药物的浪费。

3 合理使用抗生素要走出的误区

很多人在使用抗生素的问题上存在不少认识误区。

3.1 抗生素可以预防感染 很多外科医生用抗生素预防感染，专家认为，抗生素只能用于治疗敏感性细菌引起的感染，起不到“防患于未然”的作用。用抗生素预防感染，等于给细菌打预防针，诱导细菌的耐药性的产生，使用抗生素不当还会造成人体菌群失调诱发某些疾病。因此，所有医务人员都应该有一个强烈的意识，使用抗生素的过程，就是培养耐药菌株的过程，每用一次抗生素，就会使病菌产生10%的耐药率。因此，医生使用抗生素时，必须根据实际需要，选择细菌对抗生素高度敏感的品种，而且要有足够剂量和疗程。

3.2 抗生素可以外用 不少外科医生经常把抗生素配成药液给患者冲洗伤口，还有的医生在手术后给患者的伤口内撒抗生素粉剂，不少患者用利福平当眼药水点眼，用先锋类粉针撒在感染创面上。医学教科书中明确规定，所有生物合成类抗生素，喹诺酮类抗生素以及用于治疗重症结核病的常用药品，在国外，对其使用控制得非常严格，而在我国，不少医生把利福平当眼药给患者外用。据世界卫生组织的一项调查，我国结核菌的耐药率高达46%，造成这一现象尽管有多种原因，但不能说与利福平的滥用毫无关系。

3.3 广谱抗生素与窄谱抗生素效果好 在临床上不少医生，对感染患者没有进行药敏试验，而是使用广谱抗生素，虽感染可以得到缓解，但会导致多种细菌产生耐药性，给今后抗感染治疗增加难度。抗生素使用的原则是：能用窄谱的抗生素不用广谱的抗生素，能用低级的不用高级的，用一种能解决问题的就不用两种。只有病原菌不明的严重感染，同时感染两种以上病原菌者或细菌对抗生素产生耐药性时，才联合使用，轻度或中度感染一般不联合用抗生素。

3.4 抗生素可以治疗各种炎症 很多人将抗生素等用于消炎药，误以为抗生素可以治疗一切炎症。实际上，抗生素仅适用于由细菌引起的炎症，而对病毒引起的炎症则没有疗效，如果对非病原菌感染所致的无菌性炎症也采用抗生素治疗，不仅无益，反而还会有害。专家介绍说，人体内有大量有益的菌群，这些菌群有相互制约的作用，所以才能保持体内的微生态平衡，以防止某一种细菌繁殖生长过盛而发生疾病。如果滥用抗生素治疗细菌性炎症，这些药物进入体内后将会“敌我不分”、“滥杀无辜”，使有益菌群遭到抑制而引发感染。

4 换个思路抗感染的讨论

近年来，发达国家把对感染的预防放在提高患者的免疫力上，因绝大多数的体内感染是内源性的，与患者的免疫力有密切关系。中医讲究“扶正祛邪”二者不可偏废，抗生素主要起的是祛邪的作用，但它必须通过机体自身的免疫力才能发挥作用。因此，还应该有其他的措施来扶正，双管齐下，才能取得最好的效果。长时间以来，我们陷入了“感染-使用抗生素-培养出耐药菌株-造成新的感染-再用抗生素”这样的恶性循环之中，如果能从提高人体免疫力入手，进行扶正治疗，将会减少人群的感染率，就会走出这个恶性循环。

20世纪90年代初，中华预防医学会微生态学会副主任委员熊德鑫教授提出了“用微生态疗法防治疾病的”观点。抗生素通过抑制和杀灭致病微生物来治疗疾病，而微生态疗法则是通过扶持生理性微生菌，调整和改善人体微生态的内环境，促进微生态平衡，提高机体免疫水平，而获得防治疾病的效果。有专家指出，20世纪是抗生素的辉煌时期，而21世纪将成为微生态治疗的黄金时代。在此笔者提出这样一个抗感染思路设想：根据药物对疾病的作用是药物和机体相互作用的结果的理论，那么，对细菌性的感染：使用抗生素+免疫增强剂(如：胸腺素、转移因子、左旋咪唑、白介素-Ⅱ、干扰素、双黄连、六味地黄丸等)，进行治疗以增强机体抗感染的能力。笔者认为这种治疗方案可以得到满意的治疗效果，也可减少细菌耐药性的产生。当然，这种观点有待于进行临床用药研究和证实。