经皮肾镜联合输尿管镜一期治疗输尿管结石合并肾结石(附 78例报告)

余小祥 周大庆 李文刚 王 坚 刘尚文 禹长杰 何 猛 庞 翔 江 波

(解放军第 303医院泌尿外科,南宁 530021)

泌尿系结石在广西地区发病率高,居泌尿外科住院病人首位,并且治疗后易复发,据统计泌尿系结石10年复发率高达 50%[1]。我科 2007年 8月～2009年 3月采用经皮肾镜联合输尿管镜一期治疗输尿管结石合并肾结石 78例,疗效满意,现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组 78例,男 47例,女 31例。年龄 23～72岁,平均44岁。有腰痛症状 67例,无症状因体检发现 11例。病程 7天～12年。术前均经 B超、腹部平片 +静脉肾盂造影检查确诊,4例阴性结石加做CT扫描。一侧输尿管结石合并另一侧肾结石 24例,双侧输尿管结石合并一侧肾结石 8例,单侧输尿管结石合并同侧肾结石 46例。输尿管上段结石 18侧,中段结石 29侧,下段结石 39侧。输尿管结石直径 0.8～1.9cm;肾结石 1.2cm×1.5cm～5.5cm×6.0cm,其中鹿角形结石 8例。术前 B超检查肾脏无积水 2例,轻度积水 9例,中度积水 20例,重度积水 47例。24例血肌酐 146～478μmol/L,平均225μmol/L。静脉肾盂造影一侧肾脏显影延迟 28例。

病例选择标准：同时有肾结石和输尿管结石,药物保守治疗或体外冲击波碎石难以去除或者结石负荷大,需要多次体外冲击波碎石有可能形成“石街”,且联合经皮肾镜和输尿管镜一期手术可以同时处理的病例。

排除标准：严重尿道狭窄输尿管镜难以置入;严重心肺功能不全;难以纠正的凝血功能异常;肾脏无功能。

1.2 方法

连硬外麻醉。先取截石位,插入 Wolf F8/9.8输尿管硬镜至输尿管结石部位。对位于肾结石对侧的输尿管结石,行输尿管镜下气压弹道碎石取石术并留置 F5～F7双 J管。对位于肾结石同侧较小的输尿管结石,则直接用气压弹道击碎结石;而对于位于肾结石同侧较大的输尿管结石,如结石与输尿管壁无粘连,则将结石推回同侧肾脏,如果结石与输尿管壁有粘连,则采用气压弹道将结石击打松动后套石篮取出小结石,再将大的结石推回同侧肾脏。输尿管镜下将 F5输尿管导管逆行置入肾结石侧肾盂内,输尿管导管外接生理盐水持续滴注。生理盐水袋采用外套加压袋的软塑料袋便于加压。然后改俯卧位,腹部和踝关节垫软枕,在彩超引导下,选择 11肋间或 12肋下肩胛下角线至腋后线范围作为穿刺点,以18G穿刺针穿刺目标肾盏,见有尿液溢出或有落空感后置入肾穿刺导丝,退出穿刺针,切开穿刺点皮肤约 0.8cm,置入筋膜扩张器从 F8开始扩张至 F16或者 F18,留置 F16或者 F18Peel-away软鞘,换用金属套叠式扩张器扩张通道至 F21,置入 F24肾镜短鞘,取出金属套叠扩张器,建立经皮肾镜手术通道。置入F20.8肾镜,寻找结石。采用 EMS公司第三代气压弹道超声碎石清石系统配合负压吸引装置将结石碎裂吸出。肾镜结合彩超依次检查上、中、下肾盏、肾盂输尿管连接部及输尿管上段无结石残留,输尿管内插入斑马导丝,拔除输尿管导管,斑马导丝引导下顺行置入 F7双 J管,退出肾镜,留置 F14～F20肾造瘘管。术后3～5天复查B超和腹部平片,如无明显结石残留,夹闭肾造瘘管 8 h后拔除肾造瘘管。残留小结石采取体外冲击波或者药物自行排石。双 J管留置时间 2～6周。

2 结果

本组 78例均一期成功碎石。手术时间 40～200 min,平均105 min。术中出血 30～400ml,平均90ml。除早期开展的 1例术中追求单一通道取尽结石导致肾镜摆动过大,引起肾盏颈部撕裂出血,输血 3 U外,其余 77例均未输血。无气胸、胸腔积液、腹腔积液、腹腔脏器损伤、肾切除、败血症、休克等严重并发症。术后 3～7天拔除肾造瘘管,24例肌酐升高者中 18例术后 3～7天恢复正常。术后住院时间 6～10 d,平均7 d。术后 3～5天复查 B超和腹部平片,结石完全清除干净 71例 (91.1%),3例(3.8%)残余结石直径≥0.6cm,在拔除双 J管前行体外冲击波碎石治疗,4例(5.1%)残余结石直径＜0.6cm,口服药物排石。术后 78例均术后随访 3个月,彩超复查结石排出干净,无明显结石残留。

3 讨论

目前我国泌尿外科疾病诊断治疗指南中对于一侧输尿管结石,另一侧肾结石的治疗原则是先处理输尿管结石,处理过程中建议参考总肾功能、分肾功能与患者一般情况[2]。随着泌尿外科腔道器械的发展和应用,尤其是经皮肾镜的临床应用,部分按照传统治疗手段需要分期处理的双侧上尿路多发性结石可以一期手术处理。输尿管镜是由下而上治疗输尿管中下段结石的首选治疗手段,但处理输尿管上段结石过程中有结石上移到肾脏的现象,并且输尿管硬镜对于肾结石难以处理。肾结石的治疗已经由开放手术向微创手术方式转变[3]。经皮肾镜现已成为由上而下治疗肾结石和输尿管上段结石的主要方式[4],但对于输尿管中下段结石,肾镜难以到达结石部位。两者均具有损伤小,恢复快,效率高的优点,笔者认为联合应用两者可以取长补短,是处理双侧上尿路结石的黄金搭档。本组 78例均一期成功碎石,术中术后未出现大出血、严重感染等并发症,并且手术时间、结石清除率都比较满意,说明了经皮肾镜联合输尿管镜一期治疗输尿管结石合并肾结石在安全性、有效性方面是可行的。

总结本组 78例的治疗经验,我们体会：①对位于肾结石同侧较小的输尿管结石可直接击碎结石。而对位于肾结石同侧较大的输尿管结石,如结石与输尿管壁无粘连,则将结石直接推回同侧肾脏;如果结石与输尿管壁有粘连,则采用气压弹道将结石击打松动后,套石篮取出小结石,再将大的结石推回同侧肾脏后碎石。②超声定位下肾穿刺造瘘通道的建立是经皮肾手术成功的关键[5]。目标肾盏积水越重,穿刺成功的机率越大,尤其对于初学者,建立持续的人工肾积水尤为重要,因此,输尿管镜直视下将输尿管导管置入目标肾盏(一般为中后组肾盏),可以确保人工肾积水的建立,同时输尿管导管外接生理盐水采用外套加压袋的软塑料袋较玻璃瓶装生理盐水要方便,便于加压保证持续肾积水,避免穿刺成功后扩张通道过程中积水肾盏塌陷可能。③目标肾盏的选择：对于肾下盏、肾盂结石可选择肾下极后肾盏和肾中盏;对于肾盂结石、肾上盏结石、输尿管上段结石可选择肾中盏、肾上盏[6]。对于多发性结石,原则上应尽可能一个通道照顾到多个肾盏,但对于肾镜摆动角度过大,一个通道难以照顾到所有肾盏,尤其是对于鹿角形结石往往需要多个穿刺通道[7]。宁愿多通道取石,不能勉强摆动肾镜取石,否则有发生肾盏撕裂出血危险。本组 1例术中出现上述情况,输血 3 U,气囊压迫止血,加用血凝酶后出血停止。④穿刺和扩张过程中宁浅勿深,以防止损伤对侧肾实质导致出血[8]。必要时当扩张至 F16时留置F16Peel-away软鞘,先用输尿管镜了解扩张通道情况,确认导丝进入肾盏同时没有穿刺到对侧的情况下再换用金属套叠式扩张器进一步扩张更安全。

综上,我们认为,经皮肾镜联合输尿管镜一期治疗输尿管结石合并肾结石效率高,创伤小,残石率低,安全可行,值得临床推广应用。

1 叶章群.泌尿系结石研究现况与展望.中华实验外科杂志,2005,22(3)：261-262.

2 那彦群,孙 光,主编.2009版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京：人民卫生出版社,2009.188.

3 郭剑明,王国民,徐志兵,等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗复杂性肾结石 150例报告.中国微创外科杂志,2009,9(10)：908-910.

4 Deane LA,Clayman RV.Advances in percutaneousnephrostolithotomy.UrolClin North Am,2007,34(3)：383-395.

5 池笑雨,王 刚,何水清.经皮肾或经尿道输尿管镜治疗输尿管上段结石.中国微创外科杂志,2009,9(10)：921-922.

6 Joel AB,Rubenstein JN,Hsieh MH,et al.Failed percutaneousballoon dilation for renal access：incidence and risk factors,Urology 2005,66(1)：29-32.

7 Aron M,Yadav R,Goel R,et al.Multi-tract percutaneousnephrolithotomy for large complete staghorn calculi.Urol Int,2005,75(4)：327-332.

8 曾小明,李建兴.超声引导下经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗复杂性肾结石疗效观察.临床泌尿外科杂志,2007,22(6)：407.