关节镜外科应该是一个学科领域

王予彬 朱文辉

(同济大学附属东方医院运动医学科,上海 200120)

微创外科是 21世纪外科发展的主导,是生物医学领域产生历史性变革的重要事件之一。在国内外科领域,微创技术已成为各学科发展的前沿和导向性技术,有效推动学科发展。

1 关节镜外科应该是一个学科领域的内涵

关节镜微创外科手术操作切口的小型化,组织损伤的微创化,其目的是治疗效果的明显改善,并因此提出对关节损伤治疗的目的由组织修复愈合发展至关节功能的恢复。治疗目的的改变,不是一项手术技术的改进所能实现的。这涉及到：①微创外科基础理论的发展,即微创解剖、微创生理、微创病理等,为关节镜外科手术治疗提供必需的生物学基础[1～3];②微创外科诊断新技术,即广泛应用先进的螺旋 CT、MRI、KT2000、表面肌电、等速测试等高科技的诊断、评估设备,使以往关节损伤的骨性结构评估水平发展至对骨、韧带、关节囊、滑囊、软骨、半月板、盂唇以及关节肌力状态等功能的全面评估水平,为关节镜外科手术治疗提供诊断学基础[4,5];③关节镜微创外科治疗新技术、新观点,即应用关节镜、激光、射频、导航、固定锚钉技术以及围手术期康复治疗等现代治疗手段,达到组织创伤最小,修复最接近解剖状态,关节功能恢复最完善的目标。

就手术治疗而言,关节镜外科医师不仅仅针对临床及辅助检查提供关节部组织损伤情况进行修复治疗,而是要综合判断关节的稳定性、关节周围肌力的水平、关节软骨的状态等,确定具体手术方案、手术时机、手术后康复等。关节镜将关节部骨折复位由 X线片显影的骨性结构复位发展为关节镜直视下的软骨复位,真正达到解剖功能的复位,为关节功能的恢复提供必要的保障。

关节镜微创外科手术操作技术使关节部组织损伤降到最低限度,保留了关节的完整性,使关节功能的恢复成为可能。但是,关节功能恢复的程度、时间,则要靠康复训练来完成。关节内修复重建组织的愈合、腱 -骨固定部的愈合、关节液的循环营养供应、关节软骨的代谢、关节活动度以及关节周围肌肉的协调支配、肌力强度等都必须通过康复训练才能得到完善的恢复[6,7]。

2 关节镜外科手术治疗的特点

骨科坚强内固定(AO)技术、生物学固定(BO)技术、脊柱钢板等新技术都是在原有局部解剖的基础上,根据不同的理念而采用的不同手术操作技术。而关节镜微创外科技术,除原有局部解剖外,主要还是在原有局部解剖的深入研究,即微创解剖的基础上开展的临床手术操作新技术,是原有关节开放手术未能涉及或者完全不同的操作模式。不具备相关知识的医师即使掌握关节镜的基本操作方法,也很难完成术前诊断、术中判定以及术式选择等问题。比如肩关节盂唇(上、下、前、后),肩关节囊韧带(盂肱上、中、下),膝关节半月板血供分区,操作分区以及前交叉韧带重建术中的“等长点”等知识都是传统手术未能涉及的领域。

关节损伤远比骨干损伤复杂得多。我们在推广关节镜外科技术的时候发现,一些医院关节镜外科开展后却难以发展,甚至废弃不用,一个很重要的原因就是治疗效果远差于对微创外科治疗的预期。微创外科创伤小,手术精确度很高,但如果术前对伤病的判断失误则将导致治疗的失败。这又涉及到目前外科领域一些青年医师忽视临床查体基本功训练而过分依赖辅助检查报告的问题。一位患者膝关节疼痛,查体发现关节压痛与半月板异常活动度都在内侧,而 MRI报告主要描述了外侧半月板信号异常(Ⅰ度、Ⅱ度,甚至Ⅲ度的信号),如果医师依据这个报告进行外侧半月板的部分切除,术后患者症状当然不会消失了。再如中老年膝关节骨性关节炎,医师不考虑关节软骨破坏程度和范围以及髌骨固定情况,不具体分析膝周肌力及对侧关节的情况,就单纯行彻底的关节清理术,患者症状缓解将不会持续很久,甚至还可能加重。

关节镜下操作和开放手术操作不仅操作器械不同,手的操作力度、模式都不相同。关节镜手术切口小、损伤轻是其特色。但如果关节及其周围的局部解剖不明确,关节镜操作不规范,不仅易损坏极其昂贵的手术器械,还可能导致重要神经血管的损伤,引起关节重要结构及远端肢体的血供障碍、神经功能障碍,比切开手术造成的损伤更大。规范的培养模式应该是在有一定骨科操作技能的基础上,再进入有关节镜培训资质的基地进行专项技能的培训[8]。

3 关节镜外科——真正微创理念的建立

中国已成为关节镜拥有数量最多的国家之一,但关节镜手术普及程度却明显滞后,使得这一先进的手术理念在临床上的应用并未真正达到治疗效果明显改进的结果。

关节镜微创外科理念的核心应该是基于关节微创解剖、病理及生理功能(关节本体反射、关节运动力学)的原则,采用先进的诊断手段,使关节部伤疾的治疗达到最大功能恢复的目的。这一理念对关节部损伤采用繁琐治疗的方式提出质疑。比如胫骨平台骨折采用双钢板固定,结果出现关节僵直,或对侧副韧带的损害;锁骨钩钢板治疗锁骨骨折、肩锁关节脱位,形成对肩袖的影响;经关节进行髓内钉固定治疗肱骨干、胫骨干骨折等都应全面衡量术后对关节功能的影响,不致使治疗并不困难的骨干骨折因繁琐治疗引起难治的关节僵直、关节不稳定甚至关节部重要结构的损伤等严重并发症。

关节镜微创外科的目的是提高关节损伤的治疗效果,而关节功能正常与否是判断治疗效果的直接指标。关节复杂的稳定结构、运动机制、滑液滑膜营养机制、软骨功能等,使得关节部损伤后的恢复成为复杂的系统工程。而近年康复医学事业的迅速发展,新理论、新技术的广泛应用,取得令人瞩目的成就。针对关节镜外科手术后关节的康复评估、康复训练计划、支具技术、理疗技术等,就是解决关节镜微创术后功能恢复不完善的重要途径[9]。我们甚至在竞技运动员治疗过程中采用激进康复训练,不仅使关节部损伤很快恢复正常功能,而且在一定时限内达到满足竞技水平的要求,就是最好的例证[10,11]。

总之,关节镜微创外科的发展证明：关节微创理念已远远超出手术操作的范畴。采用关节微创手术操作的目的是提高关节伤疾的治疗水平。为达到这一目的,术前的评估、伤疾精确的定位与定性诊断、手术方案的制定、规范的微创手术操作以及围手术期康复训练是关节镜外科微创理念的五大要素。关节镜外科微创理念及其相关的基础理论研究,高新设备,手术操作器械的研制,康复训练的临床评估,组成一个完整的学科领域。

1 Brink P,Skydsgaard M,Teige J,et al.Association between clinical signs and histopathologic changes in the synovium of the tarsocrural joint ofhorseswith osteochondritis dissecans of the tibia.Am J Vet Res,2010,71(1)：47-54.

2 van Eck CF,Lesniak BP,Schreiber VM.Anatom ic single-and double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction flowchart.Arthroscopy,2010,26(2)：258-268.

3 Chanlalit C,Saisongcroh T,Raksakulkiat R,et al.Infantile hip arthroscopy：the relationship between neurovascular anatomy and the portal pathway.JMed Assoc Thai,2009,92(Suppl 6)：156-160.

4 王予彬,李方祥,张伟佳,等.MRI和 KT-2000对膝关节前交叉韧带损伤早期诊断的临床意义.中华急诊医学杂志,2005,14(3)：229-231.

5 郑荣强,王予彬,王惠芳.表面肌电在膝关节运动创伤康复中的应用.中国康复医学杂志,2008,23(01)：81-83.

6 王予彬.运动损伤微创手术与康复.中国康复医学杂志,2005,20(2)：148-183.

7 Hurd WJ,Chm ielewski TL,Snyder-Mackler L.Perturbationenhanced neuromuscular training alters muscle activity in female athletes.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2006,14(1)：60-69.

8 Tuijthof GJ,van Sterkenburg MN,Sierevelt IN,et al.First validation of the PASSPORT training environment for arthroscopic skills.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2010,18(2)：218-224.

9 王惠芳,王予彬.运动损伤的康复.见：王予彬,王惠芳,主编.运动损伤康复治疗学.北京：人民军医出版社,2009.10-22.

10 王予彬.重视康复在运动损伤后竞技水平恢复中的作用.中国康复医学杂志,2008,23(1)：3-4.

11 崔 芳,王惠芳,王予彬,等.康复训练对运动性肩袖损伤微创术后患者肩关节功能恢复的影响.中国康复医学杂志,2008,23(1)：37-39.