后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术 34例报告

叶利洪 陈永良 陶水祥 钱卫良 何建松 蒋小强 李王坚 李雨林

(绍兴县中心医院泌尿外科,绍兴 312030)

体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、输尿管镜等可以处理大部分输尿管结石,而对于结石直径较大、质地坚硬或伴肉芽包裹结石等情况时,这 2种方法常常难以处理,往往采取开放手术,创伤大、术后恢复慢,或者不恰当地使用输尿管镜手术,导致结石进入肾、残留或输尿管损伤等。2005年 5月～2009年 1月,我们采用后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术治疗肾盂结石及输尿管上段结石 34例,报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组 34例,男 20例,女 14例。年龄 18～67岁,平均 45岁。肾盂结石 9例,输尿管上段结石 25例。右侧 16例,左侧 18例。单发结石 29例,多发结石 5例;结石最大 5cm×3cm,最小 1.0cm×1.5cm。20例 ESWL 1～5次治疗失败(结石未碎或碎后结石停留于原处未排出)。

病例选择标准：ESWL治疗失败,结石停留时间超过 1个月,或伴有息肉,或结石的 CT值超过 1000者。

1.2 方法

采用气管插管全身麻醉,健侧卧位。于患侧髂嵴上方 2cm腋中线交界处为第一穿刺点做 1个 2cm小切口,钝性分离,手指推开后腹膜脂肪,形成腹膜后间隙,用自制气囊扩张腹膜后间隙 5min。然后在手指的引导下分别于患侧肋缘下腋中线、腋后线、髂嵴水平腋前线做另外 3个穿刺点,置入trocar,外接 CO2气腹机,气压设为 12mm Hg。腹腔镜下辨认解剖标志,依次剪开 Gerota筋膜、肾周脂肪,找到肾脏下极、肾盂及输尿管上段,分离钳探及结石,自制尖刀切开输尿管,取出结石,置入双 J管,5-0可吸收线间断缝合。完善止血后,留置腹膜后引流管 1根,逐层关闭切口。

2 结果

34例后腹腔镜切开取石手术全部成功,手术时间 30～120 min,平均 65 min。术后 2～5 d拔除腹膜后引流管,3～6 d拔除腹腔引流管。术后7～14 d周出院,平均 11 d。结石清除率达 100%。32例随访 6～24个月,平均 18.5月,未见结石复发。

3 讨论

3.1 腹腔镜下肾盂输尿管切开取石术的适应证与禁忌证

输尿管结石是泌尿科的常见病、多发病,在人群中发病率高达 5%～10%,在我国,尿石症病人占泌尿外科住院病人约 1/4,有尿路结石史的病人一般在 5～10年内会再次有结石形成。结石直径 ＜0.7cm,且外形较圆滑的,常有自行排出的可能;当结石直径 ＞1cm,或者外形欠圆整,则往往会滞留于输尿管中并引起肾积水,甚至影响肾功能。因此,输尿管结石必须设法清除。ESWL和输尿管镜技术的广泛的开展,避免了许多开放手术。在美国,尿路结石的开放手术在所有结石外科治疗案例中只有0.3%～4.0%[1]。但是这 2种微创技术的临床应用仍然有一定的局限性。如果结石较大、较硬或合并输尿管炎性息肉形成,肉芽组织包裹结石,则无论是ESWL还是输尿管镜下碎石、取石都不能达到令人满意的疗效[2]。因此,根据结石的不同部位采用不同途径的腹腔镜手术可大大宿短手术时间,降低手术风险,成为尿路结石全面微创治疗的又一有效方法。

随着腹腔镜技术的广泛开展,腹腔镜下切开取石完全可以达到开放手术下切开取石的疗效,而且具有创伤小,恢复快的优点[3]。腹腔镜下切开取石基本上可分为经腹腔和经腹膜后路经 ,二者各有其优缺点。经腹腔途径手术空间大,解剖标志清晰,尤其是下段输尿管结石,术野暴露清楚,易于操作,但是经腹腔路径对肠道等消化器官会产生一定影响。腹膜后腔是一个潜在性腔隙,需要术者自制扩张器扩张后造成一个手术空间,且腹膜后的解剖标志不够清晰,对于初学者寻找输尿管和结石有一定的难度,但是经腹膜后路径具有不经过腹腔,病人术后进食早,恢复快,住院时间短等优点。

我们认为腹腔镜下切开取石适应证主要有[4]：①ESWL或输尿管镜以及经皮肾镜等治疗失败的输尿管结石;②不宜行 ESWL或输尿管镜者,如结石较大、质硬,局部停留时间过长有炎性息肉包裹者;③输尿管结石伴肾、输尿管病变须同时手术治疗者。禁忌证则是相对的,对于一位操作腹腔镜手术很熟练的医师来讲,绝大多数开放手术都适合腹腔镜手术,我们认为以下情况不适合腹腔镜手术：①腹腔镜手术操作不熟练者;②已有后腹腔或腹腔内手术史者;③开放手术也列为禁忌的情况,如严重心肺疾患不能耐受全麻,未纠正的凝血功能障碍,没有控制的感染性疾病,后腹腔广泛粘连者。

3.2 腹腔镜下肾盂输尿管切开取石术操作的经验

术中找到结石后,须注意控制其上方输尿管,防止结石上移落入肾盂。我们的经验证明术后留置双J管对于保持输尿管的通畅,减少输尿管漏和手术部位输尿管狭窄的危险很有益处。Kiyoto等[5]认为留置双 J管之后可以不缝合切口,我们以为对于熟练的腹腔镜手术者来说,间断缝合肾盂输尿管切口很方便,且能减少手术部位尿漏的机率,促进切口早期愈合,缩短双 J管留置时间,减少其引起的并发症,乃举手之劳。一些学者还报道了术前经过膀胱镜向结石侧输尿管预先置入双 J管,结石取出后再将双 J管向上推的操作程序。这种方法虽然简化了手术中插管,但是多次的膀胱镜操作对于病人无疑增加了痛苦和经济负担。我们认为只要熟练掌握腹腔镜手术技巧,取出结石后再置入双 J是完全可行的。我们采取了类似于 Wei等[6]报道的方法,先在双 J管中置入导丝,增加其硬度,则很容易术中插入输尿管。后腹腔镜下输尿管切开取石对于中上段输尿管结石,具有良好疗效,一般都能够一期将结石取出,微创、高效,值得临床推广。

本组资料表明,后腹腔路径肾盂输尿管切开取石术具有微创、安全、简便和术后恢复快等优点,可取代部分开放手术,是上尿路结石微创治疗的一个可选择的方法。

1 Pearle MS,Lingeman JE,Leveillee R,et al.Prospective,randomized trialcomparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for lower pole caliceal calculi 1cm or less.JUrol,2005,173：2005-2009.

2 王谷丰,王 炜,蒋国华,等.微创治疗输尿管上段结石 258例报告.中国微创外科杂志,2006,6(5)：372-373.

3 刘伟民,陆曙炎,邹建纲,等.腹腔镜经腹膜后输尿管切开取石术54例报告.临床泌尿外科杂志,2002,17(12)：644-645.

4 唐来坤,蔡永葆,陆立平,等.腹膜后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术.中华泌尿外科杂志,2001,22(7)：417-418.

5 Kiyoto H,Ikemoto I,Asano K,et al.Retroperitoneoscopic ureterolithotomy for impacted ureteral stone.Int JUrol,2001,8：391.

6 Wei C,Lian S,Li Z,et al.Epidural catheters can facilitate laparoscopic placement of ureteral stent：description of a technique.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2007,172：120-123.