食管癌机械吻合术后消化道中晚期瘘的治疗

郭小进 邹华

食管癌切除术后消化中晚期道瘘是较常见的严重并发症，也是术后死亡的主要原因之一，临床治疗效果差。我们从2000至2007年使用常州康迪公司产管状吻合器行食管胃吻合360例，其中发生胸内消化道晚期瘘的8例，占2.22%(8/360)。现就诊治体会报道如下。

1 临床资料

本组8例中男6例、女2例;年龄50～72岁，平均57.2岁。胃食管行主动脉弓上吻合2例，主动脉弓后吻合者2例，主动脉弓下吻合者4例。吻合口瘘5例，胸胃及闭合口瘘3例，均口服美蓝检查确诊。合并粮尿病者2例。

8例中6例行空肠营养造瘘、持续的胃肠减压，充胸腔引流，取得了满意的效果。

2 结果

本组死亡2例，均为保守治疗合并粮尿病;死亡率33.3%，死因主要为难以控制的感染、败血症、全身衰竭。治愈6例，治愈率66.7%。

3 讨论

术后3 d以后发生的胸内消化道瘘为中晚期瘘，其主要原因是:①营养不良:多数食管癌病人术前患者营养状况差，如果术后营养支持力度不够及热量供给不足将会导致组织愈合能力下降;②感染或引流不畅:吻合口周围积液感染或积脓。胃肠减压不畅，或过早的拔除胃管，导致大量胃液潴留引起吻合口张力过大;胸腔引流不畅，导致肺未充分复张及胸腔积液;③操作因素:胃游离胃的过程中误伤胃网膜右或胃右动脉，导致胃壁缺血以及吻合口区域的血运障碍，用于吻合的食管残段游离过长致吻合口处的食管残端缺血;胃游离不充分，吻合口张力过大。吻合器口径与食管径选择不一，吻合漏钉等;食管端荷包缝合不佳，如食管肌层过于肥厚公做粘膜导荷包即可［1］;④过早进食或过早吃粗、硬食物导致吻合口裂开。

对于中晚期胸内消化道瘘，病人一般情况较差，全身感染较重，有不同程度的低蛋白血症及水电解质酸碱平衡紊乱，机体修复功能差，不宜二次开胸手术，采用空肠营养造瘘、持续的胃肠减压，充胸腔引流处理均取得良好的效果。

对于胸内消化道瘘预防是至关重要的，我们的体会是:术前准备要充分如改善营养状况，纠正低蛋白血症，贫血及电解质紊乱，积极处理合并症，如术前合并有糖尿病术前要纠正到正常或血糖9 mmol/l以下以提高组织的愈合能力，本组2例死亡均合并有糖尿病;手术操作规范、熟练、精细;保证吻合处、闭合处血运，吻合口包埋、减张妥当;术后保持各引流管通畅、充分引流，胃管拔出不易过早，及时给予营养支持和热卡补充尤为重要。

［1］热夏提，阿布者拉，王炳宇，努尔兰，等.用吻合器实施单层食管粘膜与胃或空肠壁全层吻合.中华胸心血管外科杂志，2002，16:126.