消化性溃疡的特殊临床表现

韩淑兰

1 无症状型溃疡

部分消化性溃疡患者可无任何临床表现，因其他疾病作纤维内窥镜或X线钡餐检查时偶被发现;或当发现并发症时，甚至于尸体解剖时才被发现。这类消化性溃疡可见于任何年龄，但以老年人尤为多见。

2 非典型症状型溃疡

有些溃疡病患者无节律性上腹痛，仅有上腹不适、饱胀和沉重感。另外由于溃疡部位不同或合并其他疾病而症状各异。胃溃疡合并胃炎时，疼痛无规律。胃体部溃疡比贲门和近幽门溃疡症状轻，胃体部小溃疡常无症状，甚至穿透浆膜才有症状，而贲门、胃底溃疡疼痛常放射至胸部、胸骨后，酷似心绞痛、心肌梗死，并有吞咽困难，需与食管肿瘤相鉴别。小弯部溃疡可有上腹饱胀不适，有时伴有反射性胃潴留，可有呕吐，需与器质性幽门梗死鉴别。胃窦部和幽门溃疡的症状可如十二指肠溃疡，伴有高酸分泌，但缺乏十二指肠溃疡典型的节律性疼痛;幽门管溃疡呕吐常为早期症状，疼痛于餐后立即出现，呕吐后可缓解，约有10%左右的十二指肠溃疡伴有胃溃疡，即复合溃疡，此时胃溃疡症状可被十二指肠溃疡症状掩盖。但十二指肠溃疡于饱餐后可延长无痛时间，少食因胃排空快而缩短无痛时间，相反胃溃疡在胃排空后可使疼痛缓解，因此十二指肠溃疡合并胃溃疡时，一次饱餐后，使胃排空时间延长，非但不使无痛时间延长，而且使疼痛提前出现，且疼痛消失晚。十二指肠溃疡食欲不振和消化不良症状罕见，但是伴发胃炎时，疼痛缺乏典型症状，并常有消化功能障碍或食欲改变。十二指肠溃疡可有肠道易激综合征，表现为便秘和左下腹持续性疼痛或绞痛，排便后可缓解。个别病例腹痛部位在脐下或右下腹部，这可能与胃结肠反射增加回肠括约肌运动障碍有关。二十指肠溃疡虽疼痛可不典型，但用抗酸剂或因进食5～10 min而疼痛缓痛，此特点可与其他溃疡相鉴别;如疼痛达到半小时后不缓解，则不是十二指肠溃疡。溃疡病伴泛酸、胸骨后烧灼感多是由于胃酸反流至食管所致，有的演变为反流性食管炎伴胸骨后痛向心前区放射，老年人易误诊为心绞痛。但是疼痛持续时间较长，仰卧位加重，前倾位及立位可缓解。溃疡病可伴有植物神经功能失调表现，如脉缓、出汗及流涎等，因不同年龄组溃疡症状不同。老年溃疡疼痛多不典型，缺乏体征，穿孔发生率也较高，常易延误诊治，病死率也高，严重消瘦亦可为老年溃疡首发症状而被误认为胃癌。儿童十二指肠溃疡，常表现为上腹痛，但多不典型，并常伴呕吐，部分病例甚至仅有呕吐而无腹痛，酷似幽门梗阻，这可能与儿童期的呕吐中枢特别敏感有关。

3 特殊类型的消化性溃疡

3.1 幽门管溃疡 较为少见，常伴胃酸分泌过高，其主要临床表现为:①餐后立即出现上腹疼痛，其程度较为剧烈而无节律性，并可使患者拒食，制酸药物可使腹痛缓解;②发好呕吐，呕吐后疼痛随即缓解，疼痛、呕吐和饮食减少可导致体重减轻。此类消化性溃疡内科治疗的效果较差。

3.2 球后溃疡 约占消化性溃疡的5%。溃疡一般发生于十二指肠乳头的近端，球后溃疡多具有十二指肠球部溃疡的临床特点，但夜间疼痛和背部放射性疼痛更为多见，并发大量出血者亦多见。由于具有十二指肠周围炎，可引起总胆管周围的疤痕狭窄，发生阻塞性黄疸，十二指肠腔的环形狭窄可引起梗阻。内科治疗效果较差。

3.3 胰原性溃疡 即卓-艾二氏综合征。一般来说，溃疡病患者在胃大部切除后，又发生暴发性溃疡，经积极治疗后无效者，应考虑本综合征的存在。本病是由于胰岛非β细胞瘤分泌大量的促胃泌素，促进胃酸分泌所引起。本病有以下特点:①胃分泌提高，夜间12 h空腹胃液多数超过1000 ml(正常为400 ml)，游离酸多超过100 mmol/h(正常为18/mmol/h);②在一般溃疡病好发部位以外的十二指肠二、三段及空肠的暴发性溃疡;③注射组胺仅能使大量的盐酸分泌略有增加而抗胆碱药物不能使胃酸分泌减少;④内科治疗和大部分胃切除术可能避免再发。手术探查时应探查胰腺，如发现胰腺肿瘤应予切除，如此才能治愈本病。

3.4 胃窦括约肌溃疡 溃疡位于胃窦括约肌者，多数较浅，疼痛症状较重，尤其与进食有密切关系，进食则痛，故常拒食。本病易于反复出血，可能是血痂不易形成的缘故。其他规律与一般溃疡病相似。但是X线钡餐检查阳性率低，这是由于钡剂不易附着和溃疡浅小的缘故。胃窦括约肌是一胃镜学名称，X线检查不能提出这一解剖部位。若能及时正规治疗，可望愈合。若大出血，怀疑恶变或症状顽固时应手术。

3.5 穿透性溃疡 溃疡可穿透浆膜而引起穿孔，前壁穿孔多引起急性腹膜炎;后壁穿孔往往与邻近器官如肝、胰、横结肠等粘连，而称为穿透性溃疡。穿透性溃疡的临床症状特点是疼痛的节律性消失，而变为持续性剧痛，进食和服制酸剂不能缓解，疼痛部位也发生异常变化。胃溃疡穿透后疼痛可放射到左上腹、胸骨后和背部，后壁溃疡穿透至胰腺时，则有剧烈持续性背部痛，为典型胰腺炎放射性痛。但是胰腺炎症部位是局限性的，并可形成弥漫性急性胰腺炎，所以淀粉酶不一定升高;胃窦部或幽门管及十二指肠的穿透性溃疡常常发生幽门梗阻，也是使节律性疼痛消失的原因之一。因此溃疡病的疼痛若是节律消失或疼痛加剧，特别是伴有背部痛时，则应考虑溃疡累及浆膜穿透的可能。

3.6 巨型溃疡 系指溃疡直径＞2.5～3 cm者，多发生于胃小弯侧，但十二指肠球部也可发生。无并发症的原型溃疡，其临床表现与一般消化性溃疡相似，但并发症的发生率较较浅小的溃疡为高，如出血、穿孔，尤其是慢性侵蚀，或形成溃疡周围粘连，而因疼痛较顽固，疼痛的节律性常消失，疼痛范围也广泛，常伴有消瘦、贫血，内科治疗效果差。X线钡餐检查诊断本病较浅小溃疡为易，但幽门区的病变常易误为恶性病变，纤维内窥镜直视观察有重要的诊断价值。巨型溃疡可分为良性和恶性，并应与嗜酸性肉芽肿及胃霉菌病相区别，因为两种良性病变均可引起巨型溃疡。