输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管下段石街经验总结(附51例报道)

何岩 朱峰 刘沛 张会清 张英杰

输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管下段石街经验总结(附51例报道)

何岩 朱峰 刘沛 张会清 张英杰

目的探讨输尿管硬镜下气压弹道碎石术治疗输尿管下段石街的操作方法和临床价值。方法自2003年1月至2009年6月采用输尿管硬镜下气压弹道碎石术治疗输尿管下段石街51例。结果一次性结石清除率92.2%(47/51)，3个月结石排净率100%;术中发生输尿管穿孔1例(1.96%，1/51)，输尿管黏膜下假道1例(1.96%，1/51);术后并发感染1例(1.96%，1/51)。结论输尿管镜下气压弹道碎石术成功率高，安全可靠，可作为输尿管下段石街微创治疗的首选方法。

输尿管镜术;输尿管石街;气压弹道碎石

体外冲击波碎石(ESWL)是治疗肾脏及输尿管上段结石的主要手段，ESWL治疗后石街形成是最常见且较严重的并发症之一，以输尿管下段结石或石街形成最常见。2003年1月至2009年6月我们应用输尿管硬镜对51例输尿管下段石街患者进行腔内碎石治疗，临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组临床病例51例，男34例，女17例，年龄20～58岁，平均39岁。病史2周～1年，其中6例患者发现泌尿系多发小结石后口服排石药物治疗(平均疗程为3～9月)，复查发现输尿管下段石街;余45例患者均为复杂肾结石行ESWL治疗后(2周～1年)形成输尿管中下段石街;51例输尿管石街患者中有11例再次对石街行ESWL治疗，所有患者均合并有轻中度肾积水，血液学检查无肾功能不全，结石大小(0.6 cm×1.5 cm)～(0.8 cm×3.6 cm)。

1.2 手术方法 51例患者均选择硬膜外麻醉，其中12例置硬膜外双管麻醉。均取截石体位。应用德国WolF 8/9.8CH硬性输尿管镜、瑞士EMS气压弹道碎石机、日本Olympus电视监视系统、国产微电脑液压灌注泵、Wolf鳄鱼嘴式输尿管镜用取石钳、F5～7进口或国产双J管、国产输尿管导管。直视下经尿道插入输尿管镜，向患侧输尿管口插入导丝或F3号输尿管导管，在液压灌注泵的间断水压扩张下，沿输尿管导管插入输尿管镜。越过壁段后，关闭水压，以输尿管导管为先导，边进输尿管导管边进镜。发现结石后，拔除输尿管导管，插入直径1.0 mm气压弹道碎石探杆，其前端压住结石，启动碎石机碎石。结石粉碎后，用取石钳取出放入膀胱或冲出输尿管入膀胱，以后自行排出。所有患者术后均常规输尿管置入F5号双J管，尿道置Foley导尿管接引流袋。两周后复查泌尿系B超或KUB。所有尿常规或血常规提示有感染患者术前均静脉应用抗生素治疗，术后常规应用抗生素3～5 d。

2 结果

本组51例输尿管下段石街患者中，47例成功行腔内碎石治疗，成功率为92.2%，4例患者部分上端结石移位至肾盂，2例再次行ESWL治疗，2例两周后复查未见明显残余结石，2例3月后复查未见残余结石，两周内结石排出率96.1%，3月结石排出率100%。本组患者中术中发生输尿管穿孔、输尿管黏膜下假道、术后并发感染各1例(1.96%，1/51)，所有患者术后均未出现输尿管狭窄及梗阻等并发症。

3 讨论

ESWL是治疗上尿路结石的首选方法，对于肾脏较大的鹿角型结石或复杂性结石，目前主要采用经皮肾镜碎石术;但由于费用或技术条件，仍有不少患者或医疗单位首先选择单纯ESWL治疗。输尿管石街是ESWL的严重并发症，往往合并肾积水，严重可导致肾功能损害。目前对于石街形成主要原因［1］:①过于追求单次充分碎石的效果，容易造成过多碎石在相对狭窄的输尿管内集中堆积;②碎石不完全，碎石颗粒较大(＞4 mm)，造成短期内拥堵;③“龙头石”或“排头兵”排出困难;④结石远端存在梗阻因素，如输尿管黏膜水肿、息肉样变、扭曲折迭、狭窄等。对于简单的石街处不难，但对于较为复杂输尿管下段石街，再次ESWL、按摩、总攻疗法效果欠佳。近年来，随着输尿管镜技术使用及发展，国内学者首推输尿管镜技术处理石街并有许多成功的经验报道［2-3］。我们通过对51例输尿管下段石街治疗处理，体会如下:1、本组病例中11例患者曾再次对石街行体外冲击波碎石，最多的碎石达5次，我们认为，多次EWSL碎石可导致输尿管壁炎性水肿，导致狭窄及息肉形成，结石与输尿管壁严重粘连，造成输尿管镜手术中息肉包裹结石，碎石困难，且易出血导致视野不清，本组术中出现输尿管穿孔1例及术后并发感染1例，因此，我们认为输尿管下端石街再次行ESWL治疗，不宜超过1次，如条件允许，应首选输尿管镜碎石治疗;2、石街处理中注意事项:输尿管下段石街往往对输尿管造成完全梗阻，进镜过程中保持视野清晰往往较为困难，我们总结有以下几点:①尿道留置8号尿管或输尿管导管，作为回流，避免膀胱内大量积水，膀胱压力过高;②进镜和碎石时水流压力可适当调高，可定时关闭进水管，打开出水管，使输尿管内碎石形成浑浊水可以流出或流入膀胱;③必要时可应用60 ml注射器从辅助通道间断推注生理盐水;④对于较为狭长石街，进水较为困难，可先在输尿管中留置3号输尿管导管作为回流，沿导管逐次碎石，并可尝试3号输尿管导管或导丝是否通过，建立通畅水流后继续碎石;3、输尿管下段石街气压弹道碎石突破点为所谓“龙头石”，其上端结石往往比较小。容易击碎;对于石街梗阻时间较长，息肉形成，粘连严重的石街，应尽量避免钳夹、撕扯导致出血影响视野或输尿管穿孔，可以石街中心逐次击入，建立通道后放置3号输尿管导管或导丝引导下碎石，对于输尿管壁段石街，进镜至膀胱往往即可见输尿管开口结石，此类患者可直接以碎石针击碎输尿管开口处结石，碎石中一定要避免视野不清晰，如镜鞘进入输尿管后改低压水流，并可用镜鞘扩张输尿管。总之，输尿管镜气压弹道处理石街，我们认为应尽量粉碎结石，尤其时输尿管壁粘连严重碎石，疏通输尿管梗阻，并尽可能同步取尽结石，所有输尿管镜患者术后均需常规留置输尿管支架管，可避免输尿管炎性水肿狭窄，发热等并发症。近年来，钬激光的应用，双通道可回流输尿管镜技术已应用于临床，并有良好效果［4-5］，但我们认为，输尿管镜气压弹道碎石由于其安全可靠且相对经济实用，于基层医院仍不失为一种首选且有效微创治疗手段。

［1］何向阳，胡晓聪，常新.经 ESWL治疗肾结石并发输尿管石街的防治.实用临床医学，2006，7(2):47-48.

［2］李宝兴，罗波，卢振权，等.输尿管硬镜下气压弹道碎石285例报告.临床泌尿外科杂志，2005，20(12):735-736.

［3］贾征然，曾国华.输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石96例.中国内镜杂志，2006，12(2):222-223.

［4］许可慰，黄健，谢文练，等.国产钬激光碎石机治疗输尿管结石72例报告.中华泌尿外科杂志，2007，28(2):107-110.

［5］郑业辉，李化升，罗书锋.经输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石(附76例报告).中国微创外科杂志，2008，8(4):320-321.

453100新乡医学院第一附属医院泌尿外科