前列腺增生合并糖尿病患者的围手术期处理

谢保伟

随着人口日益老龄化及饮食结构的改变，BPH已成为中老年男性的常见病和多发病，其发病机制尚未完全阐明［1］。老年人因生理机能衰退，加上糖尿病(DM)所致的代谢紊乱，极易引起多种并发症，前列腺增生围手术期的处理显的日益重要，现将我们治疗的45例前列腺增生合并糖尿病患者的临床资料报告如下。

1 一般资料

本组45例良性前列腺增生症伴有糖尿病患者，平均年龄(68±13)岁，均为2型糖尿病。其中前列腺Ⅱ度增生18例，Ⅲ度增生27例，无手术禁忌证。合并高血压病34例，慢性支气管炎16例，冠心病11例，脑梗死 8例，肾功能不全29例。经尿动力、血清前列腺特异性抗原(PSA)、尿道膀胱镜及经直肠超声等检查，排除前列腺癌、神经源性膀胱、尿道狭窄等疾病。入院前已患2型糖尿病38例，其余7例手术前检查时确诊，人院时空腹血糖6.4～9.0 mmol/L 29例，9～13 mmol/L 11例，13～17.1 mmoL/L 5例，尿糖阳性34例，其中(+)23例，(++)8例，(+++)3例。

2 方法和结果

全部采用连续硬膜外麻醉，采用TUVP术。所有患者均治愈出院，无围术期死亡病例，术后未出现电切综合征，术后尿潴留未改善2例，尿路感染3例，切口感染1例，血糖升高1例，术后尿道狭窄1例，上述并发症经处理后均好转，无远期严重并发症发生，住院期间无低血糖或酮症性酸中毒发生。

3 讨论

3.1 健康教育 本组前列腺增生患者中，38例术前被确诊为糖尿病，而其他7例并不知自己血糖高，处于糖尿病早期，前一种患者对糖尿病已有认识，心理压力较后一种患者要轻。后者得知自己有前列腺增生又伴有糖尿病，双重的疾病使其焦虑、恐惧。此时，应向患者说明前列腺增生合并糖尿病的相关知识、治疗原理、手术效果，让患者了解糖尿病可并发血管、神经系统损害和高血压，使他们对糖尿病有足够的重视，并能认真接受糖尿病教育。同时教会患者如何配合治疗、护理，使血糖控制在手术要求范围内。

3.2 围手术期血糖控制 入院后予以DM饮食。TUVP术中应用5%等渗葡萄糖作为冲洗液，患者术中会有一定的吸收，糖尿病患者抵抗力低，伤口易感染，愈合不良，加上手术、麻醉等应激因素，可使肾上腺素和皮质激素分泌增加，胰岛素分泌下降，但血糖升高使糖尿患者病情加重［2］。因此，术前应用胰岛素控制血糖是必要的，人院后停用口服降糖药及中、长效胰岛素，根据餐后2 h血糖情况，于餐前给予正规胰岛素(Regular Insulin，RI)皮下注射，4 次/d，剂量 6 ～24U，监控餐后血糖，以餐后2 h血糖值为准，参考对应时间尿糖、尿酮体情况，调整RI用量，使血糖稳定在7～10 mmol/L，尿糖(-)～(+)。平均调整期(7～14)d。补液用50 g/L葡萄糖液，RI以1:6给予，即50 g/L葡萄糖液500 ml中加入4URI。术中常规进行心电监护、血氧饱和度及血糖监测，术后留置尿管作膀胱冲洗，同时给予广谱抗生素及止血药物治疗，加强营养支持治疗。患者进食后根据进食量、血糖值皮下注射诺和灵R，使血糖调整到术前的水平。

3.3 并发症的控制 本组有34例合并高血压，因此，对于合并高血压患者要进行者降压治疗，使血压控制在140/90 mm Hg以下。合并慢性支气管炎、尿路感染者，术前应用抗生素控制感染。冠心病应用改善心肌供血药物。有尿潴留和肾功能障碍者留置尿管引流尿液，待肾功能好转后进行手术。术前3 d开始应用有效抗生素，术后7～9 d停用。

3.4 术后处理 前列腺增生患者术后禁食时间短，机体所需要的营养可由静脉适当补充，输注葡萄糖时，按葡萄糖:胰岛素为3～5 g:1u比例，并补充氨基酸、电解质维生素，白蛋白及脂肪乳等，每6 h查血糖1次，术后第1天清晨测电解质及血糖，根据测定结果调整胰岛素用量。血糖最好控制在6～9 mmol/L。术后第1天下午可口服术前应用的降糖药物，术后应用广谱抗生素，注意膀胱冲洗通畅，防止血块堵塞尿管，并预防膀胱瘁挛的发生。

3.5 并发症的预防和处理 本组病例均为老年人，且合并糖尿病，术后需卧床治疗一段时间，易发生出血、感染等并发症，故应加强并发症预防。

3.5.1 术后出血 糖尿病状态下增生的前列腺组织因高糖和缺氧等因素，使一些具有促血管生成能力的细胞因子尤其是血管内皮生长因子(VEGF)的表达增加，VEGF在增加血管通透性、细胞外基质生成的同时，促发了血管生成过程。因而，DM在BPH自身血管新生的发生和发展基础上，进一步促进其组织中血管新生。而且DM患者全身小动脉硬化，也必然影响到前列腺的动脉供血，电切时小动脉不易收缩，电凝止血差，易发生出血过多及TURS［3］。因此术后应立即接生理盐水持续膀胱冲洗，根据引流颜色调节冲洗速度，防止血块凝集阻塞、脱落，导致冲洗不畅。而伴有糖尿病患者更容易出现大出血，所以在密切观察生命体征、尿量、冲洗回流液颜色、性质变化的同时，还须注意监测血糖及使用降糖药，并做好记录，防止出血性休克的发生。

3.5.2 感染 糖尿病患者机体防御机能减弱，特别容易发生葡萄球菌和混合性革兰阴性菌等细菌感染。我们主张术前3d口服广谱抗生素，术后应用足量的、长效的、广谱的抗生素，以预防和控制感染发生。国内有作者等报道有12例患者术后因抗生素应用不当或不力而导致感染，造成了患者住院时间明显延长，增加了患者的费用。糖尿病合并感染中以呼吸感染占首位［4］。因此，我们加强了呼吸道管理，措施包括保持病室空气流通、戒烟、瞩患者家属每日定时叩背2次或3次，协助患者做扩胸运动，增加吸氧量，指导鼓励患者有效咳嗽，介绍预防感染的方法与腹式呼吸，4～6次/d。对于泌尿系感染我们要求保持F氏尿管畅通，膀胱冲洗时严格执行无菌操作，冲洗液为生理盐水，3次/d，液量以冲洗液干净为宜。

3.5.3 尿潴留 DM可产生与BPH引起尿潴留相似症状，增加了手术指征掌握的难度，降低了手术预期效果。因糖尿病尿道机能障碍失代偿型的患者，膀胱感觉低下，容量增加，逼尿肌无力，虽增加腹压残余尿量仍然超过正常;当神经损害波及中枢神经系统导致尿道括约肌协调不全，使排尿率更加低下，产生大量残余尿，急性恶化时易产生尿闭［5］。本组手术后尿潴留未改善2例，可能与糖尿病尿道机能障碍失代偿有关。

［1］朱长远.前列腺增生合并糖尿病患者的围手术期处理.潍坊医学院学报2008，30(1):94-95.

［2］范海涛，刘芳.经尿道电切治疗前列腺增生合并糖尿病130例报告.医学临床研究，2009，26(8):1393-1394.

［3］魏刚，项允成，曹长英，等.汽化电切术治疗合并糖尿病的前列腺增生症.解剖与临床，2008，13(4):283-285.

［4］彭志海，邢同海.外科患者合并糖尿病的围手术期处理.临床外科杂志，2006，14(9):542-543.

［5］李继清.经尿道前列腺电切术治疗合并2型糖尿病的前列腺增生症65例.广西医科大学学报，2007，24(6):951-952.