肥胖体型胆囊结石手术斜切口临床应用体会

贾红伟 赵松坡 张帆

肥胖体型胆囊结石手术斜切口临床应用体会

贾红伟 赵松坡 张帆

目的探讨肥胖体型胆囊结石手术选择斜切口与预防术后并发症的意义。方法介绍斜切口顺逆行胆囊切除治疗肥胖体型胆囊结石56例。结果51例患者术后9天拆线出院，5例切口因脂肪液化二期愈合12 d出院，全部患者随访2～3年，无一例发生与手术有关的并发症。结论临床实践证明斜切口手术术野清晰，操作简便，手术时间短，损伤小，并发症发生率低，效果满意。

肥胖体型;胆囊结石;手术治疗;切口;顺逆行胆囊切除

随着人民生活水平不断提高，胆囊结石患者体型肥胖者日益增多，临床上手术治疗时常有困难，剖腹胆囊切除手术引起的医源性损伤及并发症时有发生。下面对我院2004～2006年以来收治的56例肥胖体型胆囊结石采用斜切口顺逆行胆囊切除总结体会如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组患者均为肥胖体型结石性胆囊炎，发病3～8年，均为彩超明确诊断;共56例，其中男15例，女41例，年龄35～67岁，全部在连续硬膜外麻醉下，经右上腹肋缘下斜切口，行顺逆行法胆囊切除。

1.2 手术方法 本组患者经右上腹肋缘下斜切口入腹，如有粘连应先细心分离，在充分暴露胆囊三角区后，沿肝十二指肠韧带找到胆总管及胆囊管位置后，在直视下沿胆囊管走行方向剪开浆膜层，仔细分离使胆总管、胆囊管之间关系清楚显示，用直角钳从胆囊管下方穿过并带“7”号丝线提起牵引，暂不结扎，然后助手牵引肝十二指肠韧带，保持一定张力，牵直胆总管，在靠近胆囊管上方用直角钳顺行找到胆囊动脉，结扎不切断，再逆行切除胆囊至确认为胆囊动脉、胆囊管后，再分别结扎、切断。检查无出血，缝合胆囊床，逐层关腹。

1.3 结果 本组56例患者术前术后常规应用抗生素，静脉补液以及对症处理，除5例患者因切口脂肪液化二期愈合12 d出院外其他患者均9 d拆线痊愈出院。全部患者随访2～3年，无一例发生与手术有关的并发症。

2 讨论

2.1 肥胖体型对身体的影响 在肥胖体型者肋膈角钝，前后径明显增加，胸廓弹性差，呼吸肌功能减低，腹腔压力高，腹壁脂肪明显增厚，腹壁活动受阻，术后腹部压力高，切口易裂开，心脏负担重，易引起心衰，此外往往伴有糖尿病、高血压等，机体免疫功能不足，易合并感染，故此类患者手术有一定的风险性。

2.2 肥胖体型对麻醉的选择 肥胖体型患者心肺功能储备差，免疫功能不足，呼吸循环潜在着病理生理改变，如在选择麻醉时不予以慎重考虑，将会给手术成败带来很大影响。胆囊手术患者选择应激反应轻的连续硬膜外阻滞加完善的术后镇痛对患者免疫功能影响小，并可防止因免疫功能下降所致其他并发症的发生，有利于患者恢复［1］。本组中，除合并胆道其他病变者选择气管内全麻外，一般单纯性胆囊结石选择连续硬膜外麻醉即可达到麻醉效果。但连续硬膜外麻醉应注意避免麻醉平面过高，加重心肺负担。另外这类患者心肺功能潜在着病理生理的改变，所以对这类患者应术中加强监测和常规面罩给氧。

2.3 肥胖体型对手术的要求 肥胖体型患者由于潜在上述病理生理特点，因而对手术时间力争缩短，手术经过要求顺利，因而手术时要求有良好的照明，满意的腹壁肌肉松弛及充分的手术野暴露，但患者肥胖，皮下脂肪厚，腹腔内大网膜肥厚，经腹直肌直切口难以达到上述要求［2］，而经右肋缘下斜切口，可以很好的满足手术要求。该方法采用右肋缘下，平行肋间神经血管走向的斜切口，以减少损伤神经和肌肉［3］，减少切口裂开，术后患者恢复快，运用顺切与逆切相结合，避免了术中损伤及术后并发症，如提取胆囊管不结扎，防止胆囊内小结石挤入胆总管，待逆行看清后结扎切断缝扎胆囊管，防止胆总管，防止胆总管和副肝管误伤发生胆瘘［4］;如胆囊动脉结扎不切断，防止误切断畸形变异的副肝管发生胆瘘，防止盲目切断损伤右肝管、肝右动脉等。另外先结扎胆囊动脉还可防止逆切出血多，该方法解决了肥胖患者腹壁厚、视野不清，特别是有粘连、解剖不清对手术造成的困难危险，也适用于一般患胆囊结石、炎症及胆囊其他病变需做胆囊切除者，有预防胆囊切除术中、术后并发症的作用。

［1］尹宁，杨映红，袁登玉.胆囊手术不同麻醉方法及有无术后镇痛对TNF和 IL-2的影响.临床麻醉学杂志，2004，20(3):177-178.

［2］黄志强，黎鳌，张肇祥.外科手术学.人民军医出版社，p1013.

［3］官昌强.82例胆囊手术临床分析.现代医药卫生，2008，24(15):2306.

［4］黄志强，黎鳌，张肇祥.外科手术学.北京:人民卫生出版社，2002:1013.

467000河南省平顶山市第一人民医院肝胆外科