老年人不典型急性心肌梗死的临床特征分析及治疗体会

严俊儒，吴剑弟，李素颀，徐 宁

（广东省佛山市第二人民医院心内科，广东佛山 528000）

老年人不典型急性心肌梗死的临床特征分析及治疗体会

严俊儒，吴剑弟，李素颀，徐 宁

（广东省佛山市第二人民医院心内科，广东佛山 528000）

目的：分析老年人不典型急性心肌梗死的临床特征及治疗体会。方法：选取2005年6月～2009年6月本院收治的确诊为老年人不典型急性心肌梗死病例78例，回顾性研究其临床资料，分析老年人不典型急性心肌梗的误诊情况、临床特点、治疗方式及抢救成功率。结果：本组患者初次就诊时误诊26例（33.3%），疑诊者24例（30.8%），就诊时确诊者 28 例（35.9%），平均住院时间为 2～3（2.3±0.7）周，70 例（89.7%）患者顺利出院，急诊室死亡 6 例（7.7%），后期死亡2例（2.6%）。结论：老年人不典型急性心肌梗死首发症状变异明显，提高警惕才能防止诊断鉴别的局限性、片面性，提高诊断率，降低误诊发生的可能，为及时抢救创造条件。

不典型急性心肌梗死；老年人；临床特征

急性心肌梗死（AMI）主要由动脉血管闭塞引起血流中断，导致心肌因持久性缺血，出现局部组织坏死的症状。其多发于老年人，且发病急、进展快，具有并发症多、死亡率高等特点[1]。心前区压榨窒息样疼痛或胸骨后持续剧烈疼痛为AMI的典型性特征，但部分患者整个病程均无上述特征性变化[2]。因此，对于老年患者，AMI临床表现多样，易误诊、漏诊，给患者造成损失[3]。本文回顾性分析了本院78例不典型老年人心肌梗死患者的临床资料，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2005年6月～2009年6月本院收治的老年人不典型急性心肌梗死患者78例，其中，男性48例，女性30例，平均年龄（68.3±7.5）岁（55～83 岁），合并基础病情况：合并高血压18例，合并糖尿病12例，合并高血脂8例。临床表现：恶心、上腹痛、呕吐 30例（38.5%）；心力衰竭 26例（33.3%）；低血压、休克18例（23.1%）；心律失常16例（20.5%）；咽喉部堵塞感、牙痛16例（20.5%）；肩部、颈部持续酸痛12例（15.4%）；肢体活动障碍6例（7.7%）。梗死病变发生部位：下壁患者24例，下壁、正后壁患者16例，下壁、前壁患者12例，前间壁患者10例，下壁、右心室患者10例，广泛前壁患者6例。伴发心律失常：窦性心动过缓34例，频发室性期前收缩24例，短阵室速12例，房室传导阻滞10例，室颤6例。

1.2 诊断标准

AMI诊断标准根据2005年中华心血管病学会的诊治指南，确诊指标为心肌酶学动态改变和特征性心电图。

1.3 方法

对于确诊为老年人不典型急性心肌梗死患者，入院后所有患者在发病后的6 h内均接受溶栓治疗，即：尿激酶 1 500 000～2500000U加至100ml的5%葡萄糖溶液中，静脉滴注并于30min内滴完；同时给予常规治疗，如吸氧、止痛、镇静等。之后，给予硝酸酯类、阿司匹林、β-受体阻断剂等常规药物治疗，于心肌梗死后30 d内统计心血管事件联合终点：心肌再梗死，不稳定心绞痛，卒中及所有原因死亡。

2 结果

本组患者初次就诊时误诊26例（33.3%），误诊患者主要指就诊后8 h内仍不能确诊，或误诊为急性胃炎、急性胆管炎、肠炎等，经入院收治病房后而确诊；疑诊者24例（30.8%），疑诊是指以其他诊断入院，但怀疑并在记录上标注了心肌梗死可能；初次就诊时确诊者28例（35.9%）。所有患者平均住院时间为 2～3（2.3±0.7）周，70 例（89.7%）患者经治疗出院，急诊室死亡患者6例 （7.7%），后期死亡患者2例（2.6%）。3讨论

3.1 心肌梗死发病机制与症状、检查之间的关系

心肌缺血主要是由于患者心脏血流灌注量不能满足心肌对血流的充分需求，且持续心肌缺血区域易导致心肌细胞死亡，引发心肌组织损伤，或心肌梗死[4]。其主要症状有：胸痛、上臂痛、上腹痛和颈部、下颌疼痛及休息不适。当前，检测心肌梗死的主要实验室指标如：肌钙蛋白、肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）、肌球蛋白等，但肌钙蛋白的敏感度最高，临床应用广泛[5]。其次，心电图也是急性心肌梗死的常用诊断方法，特别对ST段抬高型心肌梗死患者，特异性强，但存在个体差异及疾病病程等原因，在心电仪上的显示也会不典型，即心电图正常也未必能完全排除心肌梗死的可能性；临床常见老年性不典型急性心肌梗死心电图经常无病理性电波，生化检测也无心肌酶异常增高等现象，其诊断难度加大；另外，患者若存在多支冠状动脉出现病理性组织病变，分布了较大的梗死面积，使梗死图形消失，易丧失其最佳诊断机会[6-7]。本文依据生化与影像结果，结合本部门医师的临床经验，确诊了本文78例不典型急性心肌梗死患者，主要经验总结如下：①排除不典型性AMI主要见于存在既往高血压病史的中老年患者，以发热入院就诊，其血压下降显著，应辅助常规心肌酶检测及心电图监测等。②对于老年患者，无论是否存在冠心病高危因素，若见患者双侧乳突存在疼痛感等病理症状，应视为心肌梗死可能，并做心肌酶监测及心电图。③对于老年突发呃逆患者，如病因不明确，应及时进行心肌酶谱检测及心电图。

3.2 误诊原因分析

本文总结老年人急性心肌梗死误诊原因主要如下：①临床医生对心肌梗死患者的非典型症状认识不够深刻，一般情况下熟悉AMI的典型症状，但对不典型症状如无痛型或消化道不良症状等、肩痛、心功能不全、晕厥、呼吸不顺、血压下降等此类迷惑性较强的临床症状不能准确判断，易引起漏诊、误诊[8]；②有研究报道AMI以发热、乳突疼痛及呃逆等为主要症状，临床未见胸痛、胸闷等典型AMI临床症状，故容易造成此类症状的漏诊、误诊；③病情分析片面，虽然有患者以发热就诊，但有高血压病史，AMI发病时患者血压又显著降低，查找原因不及时；④呃逆发生机制为心肌刺激膈肌，AMI后下壁坏死所致，临床治疗中，与“膈肌痉挛”容易混淆，易误诊、漏诊[9]。

总之，老年人不典型急性心肌梗死临床表现多样，应提高诊断警惕性，对疑诊病例应及时作心肌酶谱学监测及心电图，若见特殊，可先按不典型急性心肌梗死对待，尽量避免严重危及患者生命的后果。

[1]周贤根.不典型急性心肌梗死20例首诊误诊分析[J].实用医学杂志,2009,25(2):260-261.

[2]薛明涛.不典型急性心肌梗死1例分析[J].第四军医大学学报,2005,26(12):115-115.

[3]戴晓慧,朱月潜.急性不典型心肌梗死早期误诊58例临床分析[J].南京医科大学学报,2004,24(6):678-681.

[4]黄宇,邱建平,陆纪德.急性心肌梗死行经皮冠状动脉介入治疗后非罪犯血管不同治疗策略对患者主要心脏事件、心功能的影响[J].实用医学杂志,2009,25(21):3616-3618.

[5]陈康玉，严激.急性心肌梗死左主干与前降支近段病变心电图ST段压低的对照分析[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2009,23(5):417-419.

[6]张海燕,郭瑞芬,白志刚.糖尿病合并急性心肌梗死误诊分析[J].山东医药,2009,49(32):85-86.

[7]钟纯正,李文斌.43例急性脑梗死并发心肌梗死的临床诊断与救治分析[J].重庆医学,2009,38(19):2507-2508.

[8]李安敏.急性心肌梗死行冠状动脉介入术不良反应的观察和护理[J].护士进修杂志,2007,34(15):1397-1398.

[9]徐秋梅,成蓓,李伟,等.老年急性心肌梗死患者血常规、生化特点分析[J].中国老年学杂志,2009,23(29):1157-1159.

Clinical features and treatment experiences of typical acute myocardial infarction in old people

YAN Junru,WU Jiandi,LI Suqi,XU Ning
(Department of Cardiology,the Second People′s Hospital of Foshan City,Guangdong Province,Foshan 528000,China)

Objective:To analyze the clinical features and treatment experiences of typical acute myocardial infarction in old people.Methods:From June 2005 to June 2009,78 cases of typical acute myocardial infarction in old people were selected in our hospital,the clinical data,clinical characteristics and treatment of them were retrospectively studied.Results:26 cases(33.3%)were misdiagnosed when the first medical diagnosis performed in the group,24 cases(30.8%)were suspected,28 cases(35.9%)were diagnosed when the first medical diagnosis performed in the group.The average length of hospitalization was 2～3(2.3 ± 0.7)weeks,70 patients smoothly discharged,6 cases(7.7%)died.Conclusion:Significantly changes can be observed from typical acute myocardial infarction in old people,alerting should be used to prevent the limitations and one-sidedness of differential diagnosis.

Non typical acute myocardial infarction;Elderly people;Clinical features

R542.2

A

1674-4721（2010）10（b）-017-02

2010-07-13）