烧伤合并腹腔间隙综合征的中西医结合治疗

高志刚，刘 彤，邢敬龙，刘艳山，邢溢庆

烧伤合并腹腔间隙综合征的中西医结合治疗

高志刚1，刘 彤2，邢敬龙1，刘艳山3，邢溢庆3

目的：探讨以大承气颗粒剂为主要方剂的中西医结合疗法对严重烧伤合并腹腔间隙综合征的治疗效果。方法：将17例并发腹腔间隙综合征的烧伤患者随机分为中西医结合治疗组（A组）和常规治疗对照组（B组），A组10例采用以大承气颗粒剂为主要方剂的中西医结合综合治疗，B组7例常规治疗。结果：膀胱内压、平均动脉压、尿量、便量和氧合情况等指标A组优于B组。结论：以大承气颗粒剂为主要方剂的中西医结合治疗，可有效预防和治疗烧伤后腹腔间隙综合征，降低多器官功能障碍综合征的发生率。

烧伤；腹腔间隙综合征；膀胱内压；大承气颗粒剂

腹腔间隙压力(intra-abdominal pressure,IAP)增高所导致的心血管、肺、肾、胃肠以及颅脑等多器官系统的功能障碍,称为腹腔间隙综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)，可发生于严重创伤、腹部手术以及任何需要大量液体复苏的患者。烧伤患者因原发病干扰，加之ACS发病隐匿，易被忽视[1]，如不能识别并及时处理，后果严重。2005年1月—2007年1月天津市第四医院烧伤ICU 42例面积≥50%TBSA的大面积烧伤患者，17例并发ACS，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组42例烧伤患者，男32例，女10例。年龄16～59岁，平均(29.71±10.78)岁。烧伤面积50%～92%，平均（68.45±14.08）%TBSA。APACHEⅡ评分7～22分，平均(14.48±3.30)分。17例并发ACS，随机分为A组10例，B组7例。均符合ACS诊断标准。如表1所示，与非ACS组比较，A、B组的年龄、烧伤面积、APACHEⅡ评分无显著性差异，而Ⅲ°烧伤面积、休克复苏液体量和人均切削痂手术次数均高于非ACS组(P＜0.05)。A、B两组间上述因素无显著差异，具有可比性。

表1 ACS发生的相关因素

表1 ACS发生的相关因素

注：与非ACS组比较，*P＜0.05，**P＜0.01

1.2 UBP监测方法 伤后72 h始，经尿道膀胱置入弗雷导尿管，排空膀胱，充入100 mL无菌生理盐水，以耻骨联合处为调零点，接一次性中心静脉压标尺进行测定。测定完毕排空生理盐水，将导尿管与尿袋连接继续收集尿液。每4 h 1次，每次持续10 min，发现UBP显著增高即增加监测频率至2 h或1 h 1次。

1.3 其他监测 每小时监测T、P、R、BP、HR；监测每小时尿量并记录比重、pH；每次大便称重，观察颜色、性状并记录；机械通气患者动态监测吸气压，每h记录；血气分析1～3次/d，UBP增高后每2～3 d复查胸片及腹部B超。

1.4 治疗 ⑴常规治疗：入院后常规液体复苏至伤后72 h，预防性应用抗生素和H-2受体拮抗剂，伤后第1个24 h内简单清创，创面暴露或包扎治疗，根据吸入性损伤存在与否和程度必要时行气管切开术并施行呼吸道管理。休克期后，依据烧伤治疗原则实施创面处理，抗感染治疗，胃肠内外营养支持和器官支持治疗。⑵ACS治疗：A组发生ACS当天即给予大承气颗粒剂2.5～5 g，每日2次口服或鼻饲。根据排便次数调整用药剂量。B组一日内无排便，次日起口服复方芦荟胶囊2粒，每日2次，并予肥皂水灌肠。⑶减压治疗：根据UBP增高程度及物理检查结果，采取持续或间断胃肠减压、肛管排气、腹腔穿刺引流等措施。

1.5 疗效观察 治疗时间5～14 d，UBP下降至26 cmH2O以下维持24 h，同时观察生命的体征、尿量、便量、PaO2、PaO2/FiO2的改善情况决定是否终止ACS治疗。

1.6 统计学方法 计量资料以均数±标准差表示，采用总体均数t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 ACS表现 伤后3～14 d，17例UBP升高，其中12例尿量少于40 mL/h，14例呼吸浅快，腹式呼吸减弱或消失，8例PaO2低于60 mmHg或氧合指数低于200 mmHg，9例胸片见膈肌上移，肠管扩张，5例MAP低于80 mmHg，4例腹部B超见腹腔液性暗区，腹腔引流淡黄色腹腔积液1 000～3 500 mL。

2.2 ACS发生的相关因素 ACS组的Ⅲ°烧伤面积、切削痂手术次数及休克期复苏补液量与非ACS组存在显著性差异(P＜0.05)，而两组患者的年龄、烧伤总面积、APACHEⅡ评分未见显著性差异。

2.3 治疗效果 A组8例UBP下降，临床表现显著好转，2例治疗无效，并发脓毒症及MODS死亡。B组4例好转，3例死亡。如表2所示，两组比较治疗效果具有显著性差异(P＜0.01～0.05)。

表2 不同治疗方法对临床相关指标的影响和两组间比较

表2 不同治疗方法对临床相关指标的影响和两组间比较

注：与治疗前比较,*P＜0.05，**P＜0.01

A(n=10) B(n=7)组别UBP(cmH2O) MAP(mmHg) HR(bpm) R(bpm)尿量(mL/h)便量(g/d) PaO2(mmHg) PaO2/FiO2(mmHg)治疗前38.90± 5.22 77.20±10.92 100.80±20.64 28.80± 6.75 38.20±21.13 40.00±29.94 71.50±14.73 219.00±59.66治疗后22.40±12.85**85.90±8.26 96.60±15.09 21.40±5.82**77.57±12.11**350.00±97.18**86.50± 7.84**271.50±58.50治疗前38.28±7.67 77.57±12.11 102.86±20.49 28.00±10.83 31.43±28.01 45.00±32.27 67.86±17.04 212.14±61.50治疗后33.00±13.94 82.57±9.41 102.00±16.37 26.86±6.82 42.14±33.40 110.00±22.36**74.71±10.34 237.14±61.30

3 讨论

任何原因引起的IAP增高所导致的心血管、肺、肾、胃肠以及颅脑等多器官系统的功能障碍，均称为ACS，可发生于严重创伤、腹部手术以及任何需要大量液体复苏的患者如大面积烧伤、重症胰腺炎等[2]。ACS发病隐匿，易被忽视，如不能识别并及时处理，后果严重。有人报告70%大面积烧伤患者在液体复苏时IAP升高，且其中20%发生ACS。本文17例大面积烧伤患者伤后3～14 d并发ACS，患者的复苏补液量、Ⅲ°烧伤面积和人均手术切削痂次数与非ACS组相比，差异具有显著性(P＜0.05)。因此，烧伤的严重程度以及与之相关的复苏补液量增大，大范围切削痂手术，大量体液进入第三间隙，是导致IAP增高或ACS的重要因素。应该与之鉴别的是脓毒症所致的MODS，本组患者此期尚无体温和粒细胞的显著升高或降低，创面分泌物细菌培养和血培养结果与脓毒症表现不符。因此，此期出现器官功能障碍不同于脓毒症引发的MODS。

IAP测定是诊断ACS的重要方法，直接测定IAP，由于其有创性而较少采用。临床常用间接测定方法，包括胃内压测定、下腔静脉压测定和膀胱压测定，其中膀胱压测定以其无创、简便易行、相关性好等特点，被认为是间接测定腹内压的“金标准”。国外一些医院已开始对所有大面积烧伤患者常规UBP监测。本文对全部住院病例休克期后即进行UBP动态监测，及时发现了IAP的变化，较之既往凭肉眼观察腹胀情况大大提高了监测的敏感性和特异度，使ACS的早发现、早预防、早诊断、早治疗成为现实。我们通过UBP监测并结合临床表现、血气分析、胸部X片和B超等，早期诊断17例ACS，得以及时、有效治疗。动态测定UBP，并结合临床表现、实验室检查，不仅应用于大面积烧伤患者ACS诊断，也用于脓毒症及MODS的早期诊断，是一项简易、有效、安全的诊断手段。

ACS的关键治疗是腹腔减压，如胃肠减压、腹腔积液引流甚至剖腹减压[3]。本文在对ACS患者加强常规创面修复、预防感染和营养支持、器官支持等治疗的同时，针对性应用胃肠减压、肛管排气、灌肠以及腹腔积液引流等措施，取得一定疗效。在应用上述治疗同时，将大承气颗粒剂用于A组患者的治疗，取得较好疗效。大承气颗粒是以大承气汤为基础的新型复方中药，可攻下泻火、涤荡胃肠、清热解毒、凉血行瘀，具有促进胃肠运动，黏膜修复，清除肠道内毒素，降低毛细血管通透性，减少细胞外液容量，促进腹腔积液的吸收，影响促炎抗炎因子，进一步治疗肠源性内毒素血症，预防脓毒症和MODS的功效[4-5]。A组患者用大承气颗粒后，与B组比较，大便量和次数显著增多，腹胀症状减轻，UBP显著降低，继之尿量增加，呼吸频率下降，PaO2和氧合指数显著升高。

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[1]肖光夏.腹腔间隙综合征——应引起重视的烧伤合并症[J].中华烧伤杂志，2002,18(2):69.

[2]程君涛,肖光夏.腹腔间隙综合征[J].中华烧伤杂志,2002,18(2): 122.

[3]李盟,谢宝玖.腹腔室隔综合征的早期急诊处理[J].中国急救医学, 2004,24(11):787.

[4]于泳浩,崔乃强,傅强,等.大承气颗粒对重型脓毒症促炎-抗炎反应平衡的影响[J].中国中西医结合外科杂志2004,10(6):409.

[5]曹樟权,王辉.大黄与芒硝对高腹内压危重患者脏器功能的保护作用[J].现代中西医结合杂志,2004,13(13):1700.

（收稿：2009-08-02 修回：2009-12-20）

（责任编辑 张庚扬）

Effects of Integrated Traditional Chinese with Western Medicine Treatment on Abdominal Compart⁃ment Syndrome of Burn Patients

Gao Zhigang,Liu Tong,Xing Jinglong,et al.Teaching Researching Group of Surgical Operation,Tianjin Medical University,Tianjin 300050,China

Objective To evaluate the therapeutic effects of integrated TCM with Western medicine for abdominal compartment syndrome(ACS)using Da Cheng Qi granules. Methods Forty-two patients with severe burn were observed by urinary bladder pressure(UBP)measurement and other vital signs.17 cases of all episodes of ACS were divided into two groups.Group A was treated with integrated TCM and Western medicine and Group B with conventional methods. Results There were significant differences between the volume of urinary and excrement and oxygenation of group A with those of Group B. Conclusion Treatment with Da Cheng Qi granules might decrease the abdominal pressure significantly for patients with ACS promoting the physiologic parameter improvement.

burns.abdominal compartment syndrome,urinary bladder pressure,Da Cheng Qi granules

R644；R631+.1

A

1007-6948(2010)02-0173-03

1.天津医科大学外科手术学教研室（天津 300050）

2.天津医科大学总医院普通外科

3.天津市第四医院烧伤整形科

刘 彤，Tel：13803042566，E-mail：liutonga@126.com