全胃切除术后的两种消化道重建方式

项鹤彬，朱立锋，顾柯军，叶陈波，陈幼青

全胃切除术后的两种消化道重建方式

项鹤彬，朱立锋，顾柯军，叶陈波，陈幼青

目的：探讨全胃切除术后较为合理的消化道重建术式。方法：对2001年6月—2008年6月所施行的全胃切除术采用保留幽门空肠间置术和食管空肠Orr式Roux-en-y吻合术两种消化道重建术式，对其术后12个月无肿瘤复发的96例患者进行营养状况（体重、消化道症状及营养指标）观察对比。结果：术后12个月随访,两组间营养状况无明显差异（P＞0.05﹚，保留幽门空肠间置重建组较空肠食管Roux-en-y吻合术组倾倒综合症和返流性食管炎发生率更低。结论：保留幽门空肠间置重建术可作为早、中期上半部胃癌全胃切除术后重建时的优先术式，食管空肠Roux-en-y吻合术可作为全胃切除术后不能行保留幽门空肠间置重建术的有效补充。

胃癌；全胃切除；保留幽门空肠间置重建术；食管空肠Roux-en-y吻合术

胃上部恶性肿瘤的发病率有逐年增高的趋势，既往多采用近半胃切除，由于术后可出现胃瘫、返流性食管炎、吻合口狭窄等诸多并发症，已逐渐被全胃切除所取代[1]。为探索全胃切除术后的消化道重建术式，以减少术后并发症，提高患者的生活质量，我们于2001年6月将保留幽门的空肠间置术应用于上半部胃癌行全胃切除术后的消化道重建，并与食管空肠Roux-en-Y吻合术进行对比研究。

1 临床资料

1.1 一般资料本组96例，男73例，女23例；年龄46～78岁，中位年龄（62.5±5.5）岁。肿瘤位置：胃底贲门区42例，胃体区34例，胃窦胃体区20例。组织学类型：高分化腺癌12例，中分化腺癌39例，中—低分化腺癌36例，低分化腺癌9例。UICC肿瘤分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期32例，Ⅲ期36例，Ⅳ期13例。按所采用的术式不同分为2组，其中45例为保留幽门的空肠间置消化道重建，51例为食管空肠Roux-en-Y吻合。2组间肿瘤分期差异无显著性（P＞0.05），见表1。

1.2 手术方式全胃切除术本组98例全部为进腹入路，胃癌根治为R0切除D2淋巴结清扫，上下切缘确保无肿瘤残留（常规行快速病理检查）。行保留幽门空肠间置重建者，在清扫1、2、3、4、7、8、9、10、11、12组淋巴结的同时，沿胃右及胃网膜右血管清扫5、6组淋巴结，确保胃窦部血液供应，距幽门环上方3.5～4.0 cm处横断残胃。行食管空肠Roux-en-Y吻合者，于十二指肠上段横断并关闭。对相邻脏器侵犯或第10组淋巴结有明显转移者，行联合脏器切除，其中行合并脾胰尾切除8例，合并脾切除4例，合并部分横结肠切除2例。

表1 2种消化道重建术式的临床分期(n，%)

消化道重建：本组51例采用保留幽门的空肠间置重建术，在全胃切除及相应淋巴结清扫基础上，在屈氏韧带下方10～15 cm处(根据空肠系膜血管分布情况)切断空肠，将横结肠系膜戳孔，由此将远端空肠段拉向上方。用国产26型弯管状吻合器行食管空肠端侧吻合，再关闭空肠残端，距食管空肠吻合口下方15～20 cm处行胃窦大弯侧与空肠端侧吻合，吻合口大小约3 cm左右。在近侧空肠断端平面与远侧空肠行端侧吻合，在胃空肠吻合吻合口下方0.5 cm处用闭合器完全封闭空肠，促使经间置空肠的食物全部进入残胃和十二指肠。45例采用Orr式空肠食管Rou-en-Y吻合术，同上法行食管空肠吻合，近侧空肠断端与远侧空肠作Y形端侧吻合，二吻合口间距离40～45 cm。

1.3 统计学方法率的差异显著性用χ2检验（当样本数目小于5时采用最小确切概率法比较）；计量指标用均数±标准差(±s)表示，用t检验。P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

术后12个月对无肿瘤复发的96例患者进行随访，观察其体重、饮食情况、消化道症状及营养指标并进行比较分析。96例体重较术前平均下降（7.5± 2.5）kg;平均饮食量每次在250～350 mL；倾倒综合症12例，返流性食管炎11例，结果见表2。

表2 2种术式术后12个月饮食状况及消化道症状的比较（n，%）

在饮食量上单餐＞300 mL病例，保留幽门空肠间置组较Roux-en-Y吻合术明显为多，但两组间差异无显著性（P＞0.05）；倾倒综合症和返流性食管炎在食管空肠Roux-en-Y吻合术组发生例数明显增加，两组间比较差异有显著性（P＜0.01）。

术后12个月两组间营养学指标（包括血红蛋白、总蛋白及白蛋白）见表3。两组相比较无统计学差异（P＞0.05）。

表3 2种术式术后12个月血浆蛋白变化（g/L±s）

表3 2种术式术后12个月血浆蛋白变化（g/L±s）

n保留幽门空肠间置术Roux-en-Y吻合术51血红蛋白113.54±11.83总蛋白68.54±3.58白蛋白39.85±3.46 45112.23±12.0467.58±4.9339.44±3.11

3 讨论

全胃切除术后的消化道重建，在理论上应符合如下原则：⑴保持十二指肠通路的连续性；⑵形成食物贮袋功能；⑶能够防止倾倒综合症、返流性食管炎等消化道症状的发生；⑷贮袋内的食物能够向小肠呈梯度排空。为满足上述重建要求，学者们不断探索并创新各种术式，以提高患者的生活质量。

保留幽门空肠间置重建术，可使食物按正常通路流经十二指肠，并产生食物对十二指肠黏膜及神经的刺激作用，促使其分泌胆囊收缩素和胃泌素，使得血浆中的消化道激素水平及消化液的分泌量明显优于食物不经过十二指肠的食管空肠Roux-en-Y吻合术，使肠道的电生理、内分泌及蠕动功能得以维持，并维持了肠道的碱性环境，抑制肠道细菌的过度生长，使术后饱食感和饥饿感恢复到正常状态。有学者认为，食物经十二指肠径路有利于患者早期营养状况的改善以及铁的吸收[2]。幽门窦部的部分保留，形成了足够的食物贮袋功能，有利于体重和营养的恢复；幽门括约肌的存在，使食物能够呈梯度排空，减少了倾倒综合症的发生，同时也使返流性食管炎的发生几率明显减少。因此，保留幽门的空肠间置重建术在理论上基本符合上述的重建原则，是一种较为合理的重建术式。

保留幽门的空肠间置术在保留幽门的同时，必须保证胃右和胃网膜右血管的完整，才能避免胃瘘的发生。同时必须保证肿瘤的安全切缘。因此其应用有一定的局限性，主要适用于5、6组淋巴结无明显转移或者无明显结外侵润的I、II、部分III期胃底贲门癌及I、II期胃体癌，并且必须保证肿瘤下切缘＞5.0 cm。不适合行幽门保留的全胃切除术后重建，可采用Orr式空肠食管Rou-en-Y吻合术。

本组通过两种术式的对比研究，发现在无肿瘤复发的全胃切除消化道重建并随访12个月的患者中，其术后体重、饮食量及营养学指标上两组间并无明显差异（P＞0.05），但在消化道并发症返流性食管炎和倾倒综合症的发生率上存在着明显的差异(P＜0.01），保留幽门的空肠间置重建术明显优于Orr式食管空肠Roux-en-Y吻合术，尤其在倾倒综合症的发生上更具优势，可作为早中期贲门胃底癌及早期胃体癌的首选术式，而Orr式食管空肠Roux-en-Y吻合术可用于全胃切除术后不能行保留幽门的空肠间置重建术的补充。

[1]项鹤彬，赵志军，陈剑锋，等.全胃切除术后消化道重建118例分析[J].中国中西医结合外科杂志，2006，12（3）：218.

[2]汤睿.胃癌全胃切除消化重建术式临床研究进展[J].国外医学·消化系疾病分册，2005，25（3）：145.

（收稿：2009-12-06修回：2010-03-10）

（责任编辑孔棣）

Comparative Study on Two Procedures of Digestive Reconstruction after Total Gastrectomy

Xiang He⁃bin,Zhu Lifeng,Gu Kejun,et al.Department of Tumor Surgery,Shangyu Traditional Chinese Medicine,Hospi⁃tal of Shangyu,Zhejiang Province(312300),China

ObjectiveTo investigate the rational digestive reconstruction after total gastrectomy for gastric malignancy.MethodsTwo procedures of digestive reconstruction were performed after total gastrectomy in 96 cases with gastric carcinoma.The two procedures were pylorus ring preserving jejunal interposition and Orr Roux-en-Y type digestive tract reconstruction.The body weight,digestive tract symptoms,nutritional status in 1 year after operation were comparedResultsWhile in postoperative one year follow-up,no difference was found between the nutritional status of the two groups for patients without recurrence(P＜0.05).The pylorus ring preserving jejunal interposition had an advantage of anti-esophageal reflux and less occurrence of dumping syn⁃drome(P＜0.05).ConclusionThe pylorus ring preserving jejunal interposition is rational digestive reconstruc⁃tion after total gatrectomy for early and mid-upper gastric malignancy and the Orr Roux-en-Y type digestive tract reconstruction is an effective supplement in case the pylorus ring preserving jejunal interposition is impossi⁃ble to be performed.

gastric malignancy,total gastrectomy.Pylorus ring preserving jejunal interposition,Orr Roux-en-Y type digestive tract reconstruction

R735.2

A

1007-6948(2010)04-0424-03

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.010

浙江省上虞市中医院肿瘤外科（上虞312300）

项鹤彬，Tel：0575-82270626，E-mail:xiangxhb@126.com