静脉应用腺苷对急性前壁心肌梗死患者心肌灌注的改善作用

王晶 陈韵岱 智光 陈练 刘宏斌 徐勇 周肖 金琴花 王峙峰 孙志军刘长福 王锦达

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前最有效的恢复冠脉前向血流的治疗方法，但心外膜梗死相关动脉的开通并不意味着心肌组织水平灌注的恢复。经溶栓或PCI治疗后，仍有近50%的急性心肌梗死(AMI)患者心肌仍处于低灌注状态，即无复流现象［1］。发生无复流的患者更多发生充血性心力衰竭、恶性心律失常甚至心脏破裂，在梗死恢复早期即表现为进行性左室腔扩大［2］。心肌低灌注的核心机制是微循环功能障碍，腺苷可通过多种作用机制改善心肌微循环起到心肌保护的作用。我们通过心肌声学造影观察急诊PCI围术期静脉应用腺苷对急性前壁心肌梗死患者心肌灌注的改善作用。

对象与方法

1.对象:连续入选解放军总医院2008年11月至2010年1月接受急诊PCI治疗的急性前壁心肌梗死患者40例，分为对照组(17例)与腺苷组(23例)。对照组进行常规急诊PCI术，腺苷组在急诊PCI术前、术中及术后连续经静脉给予腺苷注射液(30 ml/90 mg，辽宁诺康医药有限公司)，以 50 μg·min－1·kg－1持续静脉泵入 3 h。入选标准为:(1)符合急诊PCI适应证的急性前壁心肌梗死患者。(2)同意接受急诊PCI及腺苷注射液，并签属知情同意书。排除标准:(1)既往有心肌梗死病史或冠状动脉搭桥治疗史。(2)心功能不全(Killip 3级以上)。(3)急性心肌梗死机械并发症。(4)Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞。本研究已通过解放军总医院医学伦理审查。

2.PCI治疗:所有患者均以股动脉为穿刺径路，行冠状动脉造影及PCI治疗。术前口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg，静脉给予普通肝素(1 mg/kg)。对“罪犯”血管闭塞段根据病变情况直接置入支架或经球囊预扩张后置入支架。

3.腺苷的应用:于急诊PCI开始前10 min开始应用，以50 μg·min－1·kg－1持续静脉泵入3 h。如患者出现过敏现象，即刻停药，患者被排除研究;如患者出现心率减慢，胸闷，血压下降等情况，可逐渐减量，待平稳后试行调整回研究剂量。

4.其他观察指标:(1)PCI术后 TIMI血流。(2)主要不良反应:包括面色潮红、胸闷、房室传导阻滞。(3)PCI术后7 d行心脏超声检查，应用Simpson＇s法计算左心室舒张末期容积(LVEDV)、收缩末期容积(LVESV)与左室射血分数(LVEF)。(4)主要心血管事件(MACE):PCI术后随访1个月，观察有无再发心绞痛、心衰、心源性死亡。

5.心肌声学造影(myocardial contrast echocardiography，MCE):采用 Siemens Acuson Sequoia 512型超声诊断仪，配备4V1C心脏超声探头，在对比脉冲序列成像技术(contrast pulse sequence，CPS)平台下显像(机械指数为0.18)，其余参数设置采用仪器默认值并保持不变。应用意大利Bracco公司生产的声诺维(Sonovue，每瓶59 mg)为声学造影剂。将59 mg Sonovue溶解于5 ml生理盐水中振动摇匀，配制成混悬液，微泡直径为1～10 μm(平均直径25 μm)。

入选患者于 PCI术后7 d通过静脉注射Sonovue行心肌声学造影检查。患者左侧卧位，经肘静脉建立静脉通道，用震荡微量泵连续经静脉泵入声学造影剂，输注速度为23 ml/h。泵入声学造影剂2～4 min后开始采集心尖两腔、三腔及四腔切面图像，每次以高机械指数充分破坏心肌内造影剂，在用CPS低机械指数(0.18)成像模式下采集300帧图像。所有图像采用磁光盘记录，脱机应用自动追踪测量(auto-tracking contrast quantification，ACQ)软件进行图像分析。选择图像显示清晰心肌节段勾画感兴趣区，选择感兴趣区时避开心内膜、心外膜、乳头肌，并纳入尽可能多的心肌。选择每一心动周期收缩末期图像纳入分析，软件自动生成灌注强度曲线并得出曲线峰值强度(A)，曲线斜率(β)和灌注量(A·β，即A与β乘积)，每个区域的参数取3次平均值。

表1 组间临床资料均衡性比较

6.统计学分析:连续性变量用(±s)表示，采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。两组间数据比较采用t检验，分类资料组间比较应用χ2检验。

结 果

1.组间临床资料均衡性比较:对照组男性12例，女性5例，平均年龄(58.12±12.23)岁，腺苷组男性20例，女性3例，平均年龄(51.83±8.36)岁。两组患者在性别、年龄、胸痛持续时间、吸烟及心肌酶峰值水平方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.冠脉造影结果及PCI术后TIMI血流情况:所有患者均成功进行冠脉造影并完成介入治疗。所有患者罪犯血管均为前降支，PCI术后，对照组有3例患者TIMI血流为0～2级，占17.6%，腺苷组有3例患者TIMI血流为0～2级，占13%。两组间差异无统计学意义(χ2=0.00，P＞0.05)。

3.腺苷对PCI术后心肌组织灌注的影响:所有患者均完成MCE检查并获得较满意的心肌显影。在病变血管支配的节段心肌内选取图像清晰的节段进行分析，对照组入选52个节段，腺苷组入选73个节段。腺苷组心肌灌注速度(β)较对照组增加(0.12±0.04)/s比 (0.09±0.03)/s，t=5.00，P＜0.05;心肌血流量(A·β)也较对照组明显增加(0.75±0.40)dB/s比(0.52 ±0.26)dB/s，t=3.61，P＜0.05;但两组间微泡峰值浓度(A)差异无统计学意义(6.18±2.4)dB比(6.16±2.07)dB，t=0.05，P＞0.05;见表2、图1。

腺苷组中，PCI术后心肌组织灌注达到0.8 dB/s的节段数为31，占总节段数的42.5%，明显高于对照组(P＜0.05)，低于0.3 dB/s的节段数为8段，占总节段数的11%，明显低于对照组(P＜0.05)，见表3。腺苷组有更多病变节段恢复较高水平的组织灌注。

表2 PCI术后7 d节段心肌灌注结果的比较

表3 两组间心肌灌注恢复节段数的比较

4.腺苷对患者左心功能的影响:两组患者PCI术后7 d进行超声心动图检查，结果示腺苷组EDV、ESV均低于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05)，LVEF较对照组有显著提高(P＜0.05)，见表4。

表4 两组间EDV、ESV与LVEF的比较

5.随访期间MACE的比较:两组患者均进行1个月临床随访，其中对照组有3例发生心衰，1例再发心绞痛再次入院，MACE发生率为23.5%，腺苷组2例发生心衰，2例再发心绞痛再次入院，MACE发生率为17.3%，腺苷组较对照组发生率低，但两组间差异无统计学意义(χ2=0.006，P＞0.05)。

图1 两组MCE造影结果的比较

讨 论

AMISTAD系列研究显示急性心肌梗死患者溶栓或PCI前开始静脉给予腺苷可减少梗死面积，降低死亡率［3-4］，Tian 等［5］进行的临床试验发现冠脉内给予腺苷可改善急性前壁心肌梗死患者心肌灌注，改善左室功能及临床预后，且患者耐受性良好。本研究对急性前壁心肌梗死患者在急诊PCI围术期静脉应用腺苷对心肌灌注的影响进行了观察。结果提示腺苷组患者的心肌灌注速度及灌注量均较对照组得到明显提高，对照组20%左右的病变节段在PCI术后仍处于灌注较差的状态，而腺苷组仅有11%;腺苷组有更多节段心肌达到较高灌注水平(42.5%比17.3%)。分析其改善心肌灌注的原因:(1)扩张微血管，增加微循环血流;(2)抑制中性粒细胞的聚集、黏附;(3)保护心肌细胞，保护内皮，抑制局部炎症反应，增强缺血预适应，减小梗死面积［6］。腺苷通过上述多种机制对抗无复流现象的发生，从而起到改善心肌灌注，保护心脏的作用。此外，与上述研究结果相似，腺苷组患者对腺苷表现出了比较好的耐受性，腺苷组仅有2例发生胸闷副作用，无窦性停博、房室传导阻滞副作用的发生。

Araszkiewicz等［7］报道急诊介入治疗的前壁STEMI患者，受损的微循环灌注同左室重构和充血性心衰的发展相关。本研究中PCI术后7天的心功能检查结果显示腺苷组患者左室EDV与ESV均较对照组略有减少，但无统计学意义，腺苷组患者LVEF较对照组有所增加。提示腺苷对于节段心肌灌注的增加可能影响左室重构，改善左心功能。但由于本研究为小样本研究，且观察时间较短，可能与EDV与ESV未表现出明显差异有关。

无复流的存在使人们开始更深入地观察PCI治疗后冠脉血流的恢复，TIMI血流分级对冠状动脉血流完全灌注的不同程度间缺乏定量的量化标准，在判定心肌血流灌注方面存在局限性［8］。心肌声学造影则被认为是目前评估活体心肌组织灌注异常的最有效方法之一［9］。通过注入声学造影剂，可以在超声特殊模式下观察其在心肌内的显影以反映心肌微血管的完整性，直接显示心肌组织的灌注情况。应用ACQ软件分析时能够明确显示代表局部微血管密度的局部组织最大微泡数量 A，代表局部血流速度的造影剂局部充填速度β值，且能够计算代表局部血流量的 A·β值，从而对心肌组织灌注进行定量的评价。Vogel等［10］进行的研究显示心肌声学造影与正电子发射计算机断层成像在判断心肌血流量方面比较相关性好。本研究结果提示，应用MCE检测手段，可准确反映各节段心肌的再灌注情况。局部心肌微泡充盈速度及灌注程度仅给予半定量评价较为简便，但对于大部分心肌的灌注状态难以明确。本研究对病变节段心肌进行定量评价，并对节段心肌灌注水平进行分级以确定其灌注状态。Galiuto等［11］进行的临床研究发现，MCE检测出的心肌灌注缺损范围是左室重构的强力预测因子。本研究应用MCE可测定节段心肌灌注量，确定灌注缺损节段，发现腺苷组心肌灌注水平低的节段数明显低于对照组，EDV，ESV也较对照组略有减少，LVEF则较对照组升高，同时MACE事件发生率降低，与上述研究结果类似。虽然MACE发生率差异无统计学意义，但本研究入组病例较少且随访时间较短，故仍可发现应用腺苷有减少MACE事件的趋势。

因此PCI围术期给予腺苷干预可改善局部心肌组织的灌注，挽救更多心肌，从而改善左室功能。本研究中腺苷组与对照组根据TIMI血流分级观察到的无复流发生率较低且组间差异无统计学意义可能与TIMI血流分级判定心肌血流灌注方面自身的局限性相关，同时仍需考虑到本研究样本量较小的问题。

总之，急诊PCI围术期静脉应用腺苷可有效改善急性前壁心肌梗死患者的心肌灌注，使更多心肌恢复高水平组织灌注，改善心功能，而心肌声学造影可准确、安全、有效地对PCI后心肌组织灌注的情况进行评价。

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