血液透析患者出血及内瘘渗血的原因分析及护理

2010-08-07朱鸿丽

黑龙江医药科学 2010年5期

朱鸿丽

(延边大学医院血透中心,吉林延吉 133000)

慢性肾衰竭的患者透析过程中往往会发生出血现象,如痔疮出血、鼻腔出血、消化道出血、月经过多、眼底出血及颅内出血等。另外透析时穿刺处常常发生渗血现象,透析患者由于血液在体外循环,因此不可避免发生血液残留于透析管道内,导致人体的血液丢失,加之慢性肾衰患者促红细胞生成素生成减少造成贫血。因此如何避免患者出现渗血而不加重患者的贫血引起一系列的并发症至关重要。2009-02～2010-01对本透析中心76例次出现出血渗血患者进行原因分析,给予相应的护理,均取得非常良好的效果。

1 一般资料

2009-02～ 2010-01对我透析中心76例次出血渗血患者进行研究,出血患者29例次。

2 原因分析

2.1 引起出血的相关素[1,2]

2.1.1 内瘘术后出血吻合口及穿刺点周围渗血或皮下血肿,严重者会影响肢体的血液循环。

表1 76例出血渗血患者的发生率

2.1.2 透析中使用抗凝剂如肝素,患者全身肝素化,凝血障碍是最常见的出血原因,占整个出血的85%。

2.1.3 由于尿毒症基础疾病引起的血小板质量下降引起血小板功能异常。

2.1.4 高血压平时血压控制的不佳,血透时由于紧张血压增高,血液对血管的侧压力增大,加上血透时抗凝剂的应用,使患者血压较透前增高,可能造成眼结膜充血或直接引发脑出血。另外顽固性高血压患者透析结束后在内瘘的护理过程中,不恰当的进行热敷,往往会引起局部小毛细血管破裂,导致内瘘侧手臂肿胀,甚至发生皮下内出血。

2.1.5 患者伴有其他的慢性病如胃部疾病引起的消化道出血,外科手术后伴发的伤口出血渗血。

2.1.6 治疗过程中因皮肤瘙痒抓破或口腔溃疡、血疱咬破出血,进食过硬的食物导致口腔出血,因治疗中使用抗凝剂使出血不易止住。

2.1.7 血液透析结束时拔针穿刺点压迫不当引起出血,或未起针时便按压针眼,造成血管内出血。

2.2 引起穿刺点渗血的相关因素[2]

2.2.1 穿刺时穿刺点固定,使反复穿刺处皮肤变薄松弛,弹性降低,透析时针眼儿容易渗血;患者血管保护差,血管壁受损、硬结。

2.2.2 患者血管动脉硬化、狭窄,透析时引起静脉压力过高,血流不畅,管内压力高易渗血。

2.2.3 老年人更易发生渗血,因为老年人皮肤松弛较粗的穿刺针眼不易愈合,反复的穿刺使皮肤更加松弛更易渗血。

2.2.4 糖尿病患者血糖控制不理想时,穿刺针眼儿不易愈合引起渗血。

2.2.5 穿刺时操作不当,固定方法不妥当,针尖在血泵的作用力下自行脱出,使针眼儿处缝隙变大而发生渗血。

2.2.6 患者透析后喜疗妥(肝素软膏)使用不当,增加针眼儿渗血机率。

2.2.7 透后析结束后止血方法不当,造成人为的穿刺点渗血。

3 护理措施

3.1 出血的护理防治

3.1.1 内瘘术后出血的方法应手术操作正规,结扎止血有效;采用正确止血方法;根据病情调节肝素的用量,防治感染。手术当日尽量不安排透析,如需透析尽量用无肝素透析,以防抗凝剂的使用加大出血的机率。如果发生出血可使用冰袋压迫止血,并抬高术肢。

3.1.2 具有出血倾向的病人,透析时减少肝素的用量。每次透析后对透析器及管路凝血情况进行评估,并做好记录,结合体重制定患者使用的最小且最安全的肝素使用量。在患者经济条件允许的情况下使用小分子肝素。必要时需行无肝素透析。

3.1.3 由血小板异常引起的出血,最好使用低分子肝素钙,因其对体内、体外血栓 ,动静脉血栓的形成有抑制作用 ,并能刺激内皮细胞释放组织因子凝血途径抑制物和纤溶酶原活化物,不被血小板第4因子中和 ,血小板功能无明显影响。

3.1.4 慢性肾衰高血压的患者,多为血容量依赖型,嘱患者透析间期严格控制水分和盐分的摄入,减少循环血量的增加以控制血压。指导患者正确服用降压药,使透析超滤血压调节至相对稳定的范围内,并做好患者的心理护理,使患者身心放松,调节紧张和不良情绪,降低血压减少脑出血的发病率。另外,对顽固性高血压的患者,透析中可采用可调钠曲线,使超滤量随血压变化的规律而调定,也可通过调节透析液的温度等调节血压,以防止脑出血的发生。对顽固性高血压和内瘘形成假性动脉瘤的患者,透析后24h的常规热敷要慎用,不适当的局部热敷易发生小血管破裂,发生皮下内出血及肢体肿胀,可采用捏皮球等锻炼内瘘的的方法。对发生皮下内出血肿胀的肢体可采用冷敷法,时间不易过长,一般30min即可。

3.1.5 内瘘的使用原则是尽量成熟后使用;新瘘尽量由有经验的护士来操作,穿刺技术娴熟,避免穿刺失败造成皮下血肿。

3.1.6 拔针后穿刺点的止血方法,常采用压迫止血法。应注意不要在拔针时加压,必须在拔针后加压,以免穿刺斜面切割血管,引起出血。压力的大小应根据既能维持两端相近波动或震颤,又能控制出血的要求来调整,压力过轻导致出血,压力过重导致内瘘堵塞。

3.1.7 有慢性疾病的积极治疗基础疾病,对已发生出血者,可采用专科止血方法,并在透析结束后给予体外肝素化,采用硫酸鱼精蛋白与肝素中和。

3.1.8 养成良好的生活习惯,保持个人卫生,有自我保护意识,防止抓、挠、咬等人为造成的出血和感染。

3.2 渗血的护理

3.2.1 穿刺部位要轮流更换,切忌定点穿刺。一般可沿内瘘走向上下交替进行穿刺,每个穿刺点相距1cm左右,呈绳梯或螺旋式穿刺点,这样可使整条内瘘粗细均匀,防止渗血。

3.2.2 对患者血管形成硬结、瘢痕者,嘱患者透析结束24h后,穿刺血管处热敷,之后用喜疗妥进行按摩,可以起到软化血管、消肿的作用。每日两次,每次 15min左右。涂擦药膏时用量要适中,切忌用量过多引起渗血。

3.2.3 血管狭窄、硬化的患者,透析中往往出现血流量不足,或无原因静脉压持续过高,血液回流不畅引起渗血。需行B超加以确诊。要严格执行正确的操作技术,嘱患者坚持锻炼内瘘侧手臂,使血管扩张,必要时采用手术扩张。

3.2.4 穿刺后针管的固定。我中心采用“米”字型固定方法,效果良好。具体方法如下：首先将邦迪两边拉长,2/3加压固定在针眼处,1/3固定再针翼上。再将第一条胶布(普通白布胶布)固定在整个针翼上。然后将第三条胶布固定在针翼下方皮肤上,两边向上反折固定在针翼上。动静脉用同样方法固定后,再取一条胶布固定动静脉管路。经临床验证此种固定方法牢固、安全。能有效地防止穿刺针的移位和脱出引起渗血,并且经济,节约材料的开销。