颈筋膜浅层下颈丛神经阻滞麻醉效果分析

左会明,曾繁荣,王东伟

(佳木斯大学附属第一医院麻醉科,黑龙江 佳木斯 154003)

甲状腺大部切除术时大多数需要病人清醒配合,以防止术中手术操作所带来的一些并发症,麻醉常采用颈丛神经阻滞,传统操作方法是颈浅、深丛联合阻滞法,但临床上深部注射如果操作不当,很容易误入蛛网膜下腔,产生严重的并发症。而且文献和教科书中都指出不应同时行双侧颈丛深部阻滞。以往研究指出颈浅丛神经阻滞用于甲状腺大部切除术时常不具有深丛阻滞的麻醉效果,可能是浅部颈丛神经麻醉不可能将所有神经完全阻滞,因而我们在参考文献及尸体解剖研究的基础上,进行临床实际操作观察,对比不同颈丛神经阻滞方法临床麻醉效果和麻醉后并发症的发生率。

1 材料和方法

1.1 尸体解剖资料

4具防腐尸体全部应用 0.01%亚甲蓝30mL,由一个23G针头进行注射如图1所示的注射部位,其中2具尸体 (CAD1、CAD2)在直视下暴露颈筋膜浅层 (封套筋膜 ),见图1,将药液刚好注入到颈筋膜浅层下,对照尸体1(CAD3)行皮下注射(皮肤至颈筋膜浅层之间),对照尸体 2(CAD4)进行颈筋膜深层下注射。

图1 颈筋膜浅层

1.2 临床资料

选择拟作甲状腺大部切除术病人200例,性别不限,颈部解剖无异常,随机分成2组 ,A组:颈深、浅同时阻滞组;B组:颈筋膜浅层下阻滞组;每组100例,颈丛阻滞穿刺点选择颈4处。患者一般情况见表1。

表1 二组病人基本情况的比较 (±s)

表1 二组病人基本情况的比较 (±s)

组别 年龄 体重 性别 麻醉药量 手术时间(岁 ) (千克) (男 /女) (1%利多卡因 mL) (min)A 55± 2.16 66.5± 4.13 25/25 21± 6.05 143± 31.03 B 57± 3.85 67.3± 3.15 24/26 25± 7.10 140± 32.15

三组各项比较差异无统计学意义 (P＞ 0.05),具有可比性。

2 结果

局解显示采用颈筋膜浅层下注射后亚甲蓝在颈筋膜深层、颈筋膜深层周围组织、膈神经和颈丛神经根处均有发现,亚甲蓝还向下沿着臂丛神经走向略有渗透。在 CAD3采用皮下注射则亚甲蓝并未渗透至皮下组织以下,CAD4用颈筋膜深层下注射,亚甲蓝只限制在深层下间隙而未向颈筋膜浅层处逆向扩散。三组患者麻醉效果及麻醉并发症见表2～3。

表2 两组患者麻醉效果比较

表3 两组患者麻醉并发症比较(例)

3 讨论

本文研究结果指出,在尸体解剖将亚甲蓝注射在颈筋膜浅层间隙处,亚甲蓝能进入到颈筋膜深层间隙。这同文献研究研究一致[1]。以往的研究提示,颈筋膜可以阻隔感染和脓肿、肿瘤的扩散[2],我们研究结果发现,颈筋膜深层处可能存在“筋膜孔”,可使其局麻药扩散。深筋膜阻滞感染和肿瘤扩散可能与炎症封闭了“筋膜孔”有关。相反,局麻药在颈部的浅筋膜的间隙扩散有助于“筋膜孔”打开,促使局麻药扩散,但这个推测不能完全解释为什么在深筋膜处注射局麻药不能使孔开放和不能使药液返流[3]。在临床实践中我们通过颈筋膜浅层下注射可以达到与传统阻滞方法相同的临床效果。临床上我们进行的颈丛阻滞技术使用7号注射针头20mL注射器在注射针头触及颈4横突后 ,向后退针1.0～ 1.5cm左右双侧各注射1%利多卡因12mL临床观察阻滞效果较好,而此位置估计在颈筋膜浅层之下,深层之上的间隙内,颈筋膜浅层下注射法还可以大大降低进入蛛网膜下腔的机会和其他并发症的发生率。有人提出浅层颈筋膜下阻滞就是皮下注射[4],但我们在尸体上的研究结果表明,皮下注射未必会有临床效果,严格说来浅颈丛神经阻滞实际是在颈筋膜浅层下注射,而不是皮下组织注射,只有这样药液才能进入颈筋膜下间隙。对于这项研究还可以从造影、放射学角度去观察,更应从组织学研究进一步确定颈神经筋膜的超微结构和孔隙特征。

[1]Pandit JJ,Bree S,Dillon P,et al.A comparison of surperficial v erus combined(superfical and deep)cervical plex us block for Carotid eudarterectomy:a prospective randomized study[J].Anesth Analg,2000,91:781-786

[2]Winnie AP,Ramamurthy S,Durrani Z,et al.Interscaleue cervical plexs block:a singal-injection technic[J].Anesth Analg,1975,54:370-375

[3]Pandit JJ,Mclaren ID,CriderB.Efficacy and Safety of the superficial cervical plexus block for carotid endarterectomy[J].Br J Anaesth,1999,83:970-971

[4]Prys- Roberts C,Brown BR,Nunn JF.Internation Practice of Anaesthesia[J].London:Butter worths,1996,52:536-538