临床静脉输液配置常见问题及分析

2010-08-07李冬梅李萍曲海军王腾杨智威隋新孙伟青岛大学医学院附属医院青岛市266003

中国药房 2010年41期

李冬梅，李萍，曲海军，王腾，杨智威，隋新，孙伟(青岛大学医学院附属医院，青岛市266003)

静脉输液是临床常用的治疗手段，可显著提高血药浓度，进而提高疗效，但同时也存在一定的风险。如果输液配置不当就可能导致药物理化性质发生改变，如溶液微粒超标、热原超标、pH值改变、药物发生沉淀和变色、生成新的化学物质等，从而导致过敏、休克等一系列不良反应，不仅达不到治疗效果，反而会危及患者生命。本文收集了国内文献报道及我院临床输液配置中常见的问题，进行归纳和分析，以期对临床合理配置静脉输液提供参考。

1 资料来源与方法

以“输液”、“配伍”、“溶媒”、“配置”及各种药品的通用名称等为关键词检索《中国期刊全文数据库》1979年1月～2010年1月间的文献，收集静脉输液配置的相关文章，同时查阅2005年1月～2010年1月间我院门/急诊处方审核记录、住院药房医嘱审核记录、临床药师查房记录、药品不良反应报表等，对其中不合理的静脉输液配置情况进行统计、分析。

2 结果

以“输液”为关键词，共检索到文献32595篇，其中分别再以“配置”、“配伍”、“溶媒”为关键词进行二次检索，符合条件的文献分别为258、1332、33篇。查阅我院门急诊处方审核记录1580条、住院药房医嘱审核记录2019条、临床药师查房不合理记录320次、药品不良反应报表1050份，其中与输液配置有关的分别为81、124、27、31份。存在问题归纳如下:

2.1 溶媒选择不当

静脉注射用药物溶媒选择不当是临床输液配置较易出现的问题，笔者将注射用抗菌药物、其它常用化学药注射剂、中药注射剂在此方面出现的问题分别了进行归纳总结，结果见表1、表2、表3。

2.2 药物配伍禁忌

临床上因治疗方便经常将2种或2种以上药物混在同一溶媒中使用，有些药物虽然分在不同溶媒中但输液时同经一条输液管，结果使混合后的药物发生理化变化，导致输液出现微粒增加、热原增加、变色、浑浊、沉淀等现象，本文总结我院临床曾出现及文献报道的药物配伍禁忌，结果见表4。

表1 注射用抗菌药物常见溶媒选择不当情况及原因分析Tab 1Common improper solvents selections of antibiotics for intravenous use and analysis of reasons

2.3 药物配置浓度过高

由于医师开处方或下医嘱单时的疏忽或盲目，导致输液浓度过高，结果患者出现静脉注射部位不适、寒战、发热、心慌、胸闷、恶心、呕吐、肾功能受损等不良反应。这些药物主要有注射用氨基糖苷类抗菌药物:阿米卡星、奈替米星、依替米星；注射用氟喹诺酮类抗菌药物:左氧氟沙星、环丙沙星、加替沙星、氟罗沙星、培氟沙星等；注射用大环内酯类等抗菌药物:红霉素、阿奇霉素；夫西地酸注射液；注射用抗病毒类药物:阿昔洛韦、更昔洛韦；注射用抗肿瘤药物:环磷酰胺、异环磷酰胺、吡柔比星、丝裂霉素、顺铂等；中药注射液:银杏达莫、丹参、红花、痰热清、穿琥宁、炎琥宁、喜炎平、热毒宁等。例如，我院门诊注射室曾上报3例患者静脉使用加恒星(加替沙星)注射液短时间后出现胸闷、憋气、恶心等不良反应，临床药师在对不良反应分析过程中发现，该3例患者的加替沙星的输液浓度均超过了其药品说明书中规定的最大浓度2 mg·mL－1；有1例患者静脉使用阿昔洛韦注射液时突然出现肾绞痛症状，其输液的药物浓度也超过了其药品说明书规定的最大浓度7 mg·mL－1。另外，笔者也经常发现由于输液配置浓度过高而发生浑浊、沉淀等现象，如安定注射液与葡萄糖注射液配伍时浓度应小于0.25 mg·mL－1，否则易出现浑浊。

表2 其它常用化学药注射剂溶媒选择不当情况及原因分析Tab 2Common improper solvents selections of other chemical medicine injections and analysis of reasons

表3 中药注射剂常见溶媒选择不当情况及原因分析Tab 3Common improper solvents selections of TCM injections and analysis of reasons

2.4 输液配置后放置时间过长

临床工作中，经常遇到患者每日输注多组液体。有些护理人员习惯于把所有输液都预先配好，致使某些输液放置时间过长。某些药物在干燥状态下相对稳定，遇湿则加速变化，特别是在水溶液中放置时间越长，变化就越大。如β内酰类抗生素，长时间放置导致药物发生水解，不仅药效降低，还会使其致敏物质增多，引起各种输液反应；化疗药物由于其化学结构的特殊性，在水溶液中极易发生裂环、水解、氧化、聚合、异构化等反应，应特别注意现配现用；另外，许多对光不稳定的药物如顺铂、环磷酰胺、阿糖胞苷等抗肿瘤药物及喹诺酮类抗生素、硝普钠、尼莫地平、维生素B12、维生素K1、复方氯丙嗪、氢化可的松等，长时间放置，受光的影响也会发生化学变化，使药效降低，毒性增加。同时，配置好的输液长时间放置也增加了其被周围环境污染的机会。

表4 静脉注射药物配伍禁忌表Tab 4Incompatibility of intravenous injections

2.5 输液器具选择不当

某些药物由于其特殊的性质，会和某种输液器具发生化学反应。如顺铂、卡铂等铂类抗肿瘤药物与铝接触时会产生黑色沉淀及气体，故不能接触含铝的输液器具；甲硝唑也不宜与含铝的针头和套管接触；紫杉醇应采用非聚氯乙烯材料的输液器具，并使用孔径小于0.22 μm的微孔膜过滤器；安吖啶应采用玻璃注射器；安定、尼莫地平、硝酸甘油、胺碘酮、胰岛素等药物易吸附在聚氯乙烯塑料材质的输液器具上，应尽量避免采用该种材质的器具，以免降低药效；非聚氯乙烯软袋对盐酸川芎秦氯化钠注射液有吸附作用，也应采用玻璃瓶输液。

2.6 其他

静脉注射药物在配置过程中被污染的问题也不容忽视。从严格意义上讲，注射药物的配置应该在层流空气洁净橱中进行。但目前我国很多医院特别是社区医院、乡镇卫生所等不具备上述条件，只能在相对独立的治疗室中进行配置。由于集中配置是开放性操作，一旦清洁与消毒工作不彻底，就极易造成静脉输液被污染。另外，有些输液配置人员缺乏医学和药学专业知识，不能严格执行各项操作规范，也给输液配置工作带来了隐患。

3 讨论

3.1 正确选择溶媒

溶媒选择是静脉输液配置的第一步，也是关键的一步。许多静脉注射药物有着特殊的化学结构和理化性质，因此选择溶媒时应特别谨慎。如β内酰胺类抗生素，包括大部分的青霉素类和头孢菌素类，因其分子结构中的β内酰胺键不稳定，在偏酸或偏碱的溶液中易发生水解。2005版《中国药典》(二部)规定:5%～10%GS pH值3.2～5.5，5%GNS pH值3.5～5.5，NS pH值4.5～7.0。因此这类药物以NS为溶媒最为适宜。对于不适宜用NS的患者，可选用5%GS为溶媒，但应先用灭菌注射用水或NS溶解，且现配现用，输液时间不宜太长。一些碱性较强的药物如夫西地酸钠、泮托拉唑钠、阿昔洛韦、更昔洛韦等，也不应以10%GS等偏酸性的溶液为溶媒，且应选择灭菌注射用水或专用溶液为溶媒。近年来，中药注射液溶媒的选择也越来越引起人们的关注。中药注射剂不仅药用成分复杂，而且含有助溶剂、稳定剂等成分，其pH值、溶解度、稳定性等极易受溶媒的影响。部分临床医师在选择静脉注射药物溶媒时，并没有仔细阅读药品说明书或相关书籍，仅是凭经验用药，结果导致患者出现各种输液反应，严重者危及生命。

3.2 应尽量减少或避免注射液的配伍使用

适宜的药物联用，可增加疗效，降低毒副反应。但笔者在临床工作中经常发现2种或2种以上药物配伍后，输液出现变色、浑浊、结晶、沉淀等现象，肉眼所见的配伍禁忌容易被临床医师认同并加以防范，但肉眼看不见的配伍变化往往被临床忽视或不认同。我国2000版《中国药典》只对装量100 mL以上注射液中的不溶性微粒有限量要求，对100 mL以下的注射液没有要求，因此当2种或更多的100 mL以下注射液相互混合于输液中后，往往导致输液中不溶性微粒超标，以中药注射液尤为突出。另外，热原的累加也是容易被忽视的注射液配伍弊端。热原量试验与不溶性微粒检验一样是限度检查，其限量也仅指某药单独使用时不超过人或家兔的致热量，若将多种药物混在一起，其热原量也会累加，可能超过人体耐受量。以上2种因素均会导致输液反应。2008年12月卫生部发布的《中药注射剂临床使用基本原则》中明确指出中药注射剂应单独使用，忌与其它药品混合使用。因此，临床医生应尽量减少或避免注射剂的配伍使用，特别是中药注射剂和西药注射剂的配伍使用。如临床治疗确实需要配伍使用，应有充分的理论或循证依据；对临床必须使用但又有可能发配伍变化的联合用药，应分别加在不同瓶/袋输液中，分开注射，中间用相容的溶媒进行冲管；输液过程中应密切观察，并采取一定的防范措施。

3.3 严格执行输液配置操作规范

输液配置人员应有良好的职业道德和工作作风，要牢固树立无菌观念，严格执行各项操作规范。输液配置前，应认真检查药品的名称、规格、数量、外观性状、包装的完好性、有效期等，一旦发现异常，及时与药学部门联系解决；同时检查配置使用的一次性注射器、输液管的包装是否完整，是否过期，对有破损、漏气或过期的应废弃。另外，要对配方的溶媒、药物浓度、药物配伍禁忌、药液保存稳定性等方面进行审核，对孕、婴幼，老年等特殊人群还应作用药安全性评价，发现问题应马上与开方医师联系，并及时向药学部报告。配置过程中，注意加药顺序，做到专针专药；从玻璃瓶或安瓿抽取药物时，应预防橡皮微粒或碎玻璃屑进入药液；配药过程中，注意无菌操作，加强配置人员的自我防护。

3.4 加强医务人员业务学习和工作交流

目前，临床注射液品种越来越多。医、药、护理人员应加强药品相关知识的学习和更新，特别是药品说明书的学习，认真掌握药品的药理作用、用法、用量、相互作用、注意事项、配伍禁忌等内容；护理人员应加强输液配置操作规范的培训和学习；另外，药学人员应充分利用自己的专业优势，加强与医护人员的沟通，充分发挥药师的审方作用，及时发现不合理的输液配置，保障患者的用药安全。

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