深圳市某区医疗中心门/急诊处方合理性评价

张灼赞，邹蔼珍，郁相云，梁高明，庞惠民，陈静，陈洁锋，钟建华(深圳市龙岗中心医院药剂科，深圳市518116)

为规范医师的处方行为，促进合理用药，保障用药安全，抑制医疗费用的过快增长，切实减轻患者负担，有效缓解日益加剧的“医患矛盾”，深圳市某区医疗中心建立处方点评制度，对其门/急诊处方、住院病历和医嘱单进行每月点评、季度总结、年度汇总分析。评价结果每月上报质控科和医务科。同时建立申诉机制，对有异议部分提请处方评价专家组进行评议，最终结果在院内网站公布，并与季度绩效工资及年度考评挂钩。笔者通过对深圳市某区医疗中心2009年度门/急诊处方进行综合评价和年度对比分析，检验成效和查找不足，为制定有效干预措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料

2009年1至12月，每月随机抽取深圳市某区医疗中心门/急诊7个科室处方各100张，共计8400张处方。

1.2 方法

填写处方评价表，用Excel表和SPSS13.0软件进行录入和分类统计分析。根据《处方管理办法》[1]、《中国药典·临床用药须知》[2]、《国家基本药品目录(基层版)》(2004年版)、《抗菌药物临床应用指导原则》[3]的内容和标准，对处方书写规范性及用药合理性进行点评，同时对部分合理用药国际指标[4]进行调研，比较上年度调查结果，对处方异常指标及合理程度排序靠后的科室进行重点监控。

2 结果

2.1 门/急诊处方基本情况

门/急诊处方基本情况见表1。

表1中，“＊”为异常值(α＝0.05)，“()”内值为处方合理程度排序。异常值:即可信区间，在预先规定概率(检验水准α)的前提下进行计算。可信区间高于有实际专业意义的值，应引起重视。由表1可见，抽取处方中，不合格处方765张(9.1%)，其中书写不规范处方451张(5.4%)；不合理用药处方314张(3.7%)。从处方指标的合理程度排序来看，妇产科综合分值最高，其次为皮肤科、急诊科、五官科，较低为儿科、内科、外科，可见有必要对后3个科室进行重点监控，对异常指标加强干预力度。

表1 门/急诊处方基本情况Tab 1General information of prescriptions in outpatient/emergency departments

2.2 年度调查结果

年度调查结果比较见表2。

表2 年度调查结果比较Tab 2Comparison of annual survey results

由表2中各项指标的对比分析可知，切实落实处方评价的各项工作，对规范处方行为、促进合理用药效果明显。

2.3 不合理处方比例分布

不合理处方比例分布见表3。

表3 不合理处方比例分布Tab 3Proportion distributions of unqualified prescriptions

表3中，“＊”为异常值(α＝0.05)，代码A表示书写不规范，代码B表示用药不合理。由表3可见，书写不规范处方(59.0%)，占总抽查处方总数的5.4%，其中以缺漏项或字迹难以辨清、药名书写不规范出现比例较高；用药不合理处方(41.0%)，占总抽查处方总数的3.7%，其中以用药疗程过长比例较高。

3 讨论

3.1 部分合理用药国际指标比较分析

2009年度调查结果显示，平均用药品种为2.30种，比上年度有明显下降(P＜0.01)，低于本市6家医院调查结果[5]，主要表现为儿科(2.92种)和皮肤科(2.80种)平均用药品种数偏高，而以往调查过的发达国家的此项指标仅0.7种[4]。药品通用名应用率为98.6%，比上年度有明显提高(P＜0.01)，主要表现为内科(97.4%)偏低。药品通用名的普及和推广需要正确引导商家的宣传方式，提高患者对通用名的认知度，规范医师的书写习惯，对通用名过长的部分复方制剂需要制定统一的简化写法，严格管理处方和防止“统方”行为。基本药物应用率为87.0%，比上年度有明显提高(P＜0.01)，主要表现为内科(79.2%)和外科(82.3%)偏低。注射剂应用率为21.6%，比上年度有明显下降(P＜0.05)，低于本市6家医院调查结果[5]，主要表现为急诊科(65.6%)和儿科(48.9%)偏高，而国外发达国家如瑞士，其门诊患者几乎不使用注射剂[4]。抗菌药物应用率为36.4%，比上年度有明显下降(P＜0.01)，低于本市6家医院调查结果[5]，但与国际要求的30.0%以内的数据还有差距，主要表现为儿科(57.5%)和急诊科(52.2%)偏高。人均药费为122.21元，与上年度持平，主要表现为内科(180.71元)和外科(156.52元)偏高。

3.2 书写不规范处方分析

处方书写缺漏项比较普遍，临床诊断书写不清楚对用药适宜性判断造成因难，降低了药师审方效率和准确度，增加调剂差错风险并容易引发医疗纠纷；药名书写不规范如用商品名和英文/拉丁(或不规范简写)开具药品，不利于药品名称的规范化和标准化管理，易造成用药混淆、重复用药等；用法用量不规范易导致药师在发药交待时有所偏差，甚至有患者误服外用药引发医疗纠纷的案例，如“外用”、“遵医嘱”、“备用”等各项内容，未注明用量、使用部位及次数；处方修改无签名则对处方的严肃性和严谨性大打折扣；数量单位书写不规范，如头孢克洛分散片0.25 g×2盒，应为0.25 g×8片×2盒，药品数量书写应明确到最小单位，以便药师准确调剂和审核药物疗程，单位书写不规范如用“#”代替剂量单位，易引起误读和调剂差错，如3#，可理解为3片或3盒；临床诊断书写不全，如“内膜炎”、“支炎”等，侵犯了患者的知情权，造成药师审方困难，如果发生医疗纠纷，出现有歧义部分对医师不利。

3.3 用药不合理处方分析

3.3.1 用药疗程过长:在内科和急诊科出现比例较高。如肠炎服用双歧杆菌三联活菌胶囊长达20天；腹痛待查服用雷贝拉唑肠溶片+摩罗丹长达14天；失眠服用安神补心胶囊+氟哌噻吨美利曲辛片长达30天；左膝挫伤服用盘龙七片长达20天；腰椎间盘膨突服用虎力散胶囊长达24天。过度用药不但浪费医疗资源，而且增加了不良反应发生率和患者经济负担。

3.3.2 无适应证用药:在儿科出现比例较高。如病毒性感冒、手足口病、秋季腹泻、肿瘤、肝炎、骨质增生服用抗菌药；消化不良服用安儿宁颗粒(该药主要功能为清热祛风、化痰止咳)；高血压服用肝苏颗粒；闭经服用克霉唑阴道片；临床诊断为“体检”或“保健用药”却开具药物等。不排除有个别医师处方用药与利益挂勾，开药目的存疑。

3.3.3 超范围使用抗菌药:在五官科出现比例较高。如住院医师开具注射用拉氧头孢钠粉末和头孢泊肟酯胶囊(2药均为本院“限制”使用级抗菌药，须由主治医师以上职称才能开具)。在加强抗菌药分级管理宣传和监管力度同时，可参考其他医院的人性化措施，印制与职称权限相符的抗菌药目录卡片分发到每个医师，以便处方时查阅。

3.3.4 用法用量不适宜:在儿科出现比例较高，主要是β-内酰胺类抗生素注射剂1日单次给药和单次剂量偏高。β-内酰胺类抗生素为时间依赖性抗生素，1日1次给药不能维持有效血药浓度，达不到最佳治疗效果，并可能诱发细菌耐药，增加治疗难度。其杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度(MIC)的时间，与血药峰浓度关系不大；当杀菌效应达到饱和程度，再继续增加血药浓度，其杀菌效应不会再增加，相反可增加不良反应的发生率。其他如急性肾盂肾炎使用注射用头孢呋辛钠+注射用奈替米星1日2次×3天治疗，其中奈替米星属于浓度依赖型抗生素，对敏感菌的抗生素后效应(PAE)较长，12小时体内累加PAE最大值达36.8小时，且浓度-时间曲线下面积(AUC)与累加PAE相关性良好，故奈替米星多采用1日1次的给药方案临床效果较好，且可降低不良反应的发生率；头孢呋辛为第2代头孢菌素，对肾功能有损害，与奈替米星产生的肾毒性相加，使不良反应发生率极高。

3.3.5 重复用药:在内科和外科出现比例较高。如注射用头孢曲松钠+头孢克洛缓释片，2药作用机制相同，无协同作用，相反联合应用即可增加不良反应发生率；大活络胶囊+虎力散胶囊或大活络胶囊+草乌甲素片，含草乌的制剂联合应用且疗程过长，可能致草乌在体内积蓄从而导致中毒。

3.3.6 联合用药不适宜:在急诊科出现比例较高。如胃出血联合应用4种止血药；蒙脱石散或抗菌药和双歧杆菌三联活菌胶囊同时服用，应避免联合应用或注意服药的时间间隔；泌尿道感染用注射用头孢曲松钠+左氧氟沙星注射液，2药抗菌谱重合性较高，基本能覆盖引起疾病的致病菌，联用无明显相加效果，相反易增加药物毒副作用，且大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药株在50%以上，必须根据细菌药敏试验结果选用[3]；注射用头孢西丁钠+奥硝唑注射液，其中头孢西丁对厌氧菌有效，加用奥硝唑无必要；庆大霉素注射液+丁胺卡那霉素注射液，二者同为氨基糖苷类抗生素，不良反应为耳毒性、肾脏损害和神经肌肉阻断作用，联合应用使药物毒副作用叠加，不良反应发生率极高；急性附睾炎用注射用头孢曲松钠1日1次×3天+左氧氟沙星注射液1日2次×3天+克拉霉素缓释片口服12天，该用药属于“大包围”用药；非淋菌性尿道炎用左氧氟沙星分散片+克拉霉素片，其中左氧氟沙星对肾盂肾炎、复杂性尿路感染有效，包括支原体感染引起的尿道炎，与克拉霉素抗菌谱部份重叠；功效相近中成药二联或多联合用，如熊胆降热胶囊+黄连上清颗粒或二丁颗粒+炎热清软胶囊，清热解毒药联用可能导致伤脾胃和便溏等不良反应；勒马回片和蛇胆川贝软胶囊均有清热润肺、止咳化痰之功效，排石颗粒与泌石通胶囊均有清热利水、通淋排石之功效，两者选一即可；活血止痛药联合应用，如祖师麻片+虎力散胶囊+筋骨痛消丸等。

3.3.7 遴选药品不适宜:在急诊科出现比例较高。如腹泻用复方头孢克洛胶囊(含祛痰药溴己新，主要用于呼吸道感染)；外伤预防用药使用第3代头孢类，如头孢泊肟酯胶囊，Ⅰ类切口清洁手术用注射用头孢哌酮/他唑巴坦，含酶抑制剂复方制剂适用于产生β-内酰胺酶的耐药菌株的感染，不宜作为常规抗菌治疗或预防使用。在“抗菌药物在围手术期的预防应用指南”中也指出:此类切口感染预防用药宜选用头孢唑啉等第1代头孢类[6]。

3.3.8 超剂量用药:出现于外科、妇产科和儿科。虎力散胶囊每次1粒，1日3次，按说明书应为每次1粒，1日2次；保妇康栓每次2粒，1日1次，按说明书应为每晚1粒；康妇炎胶囊每次4粒，1日3次，按说明书应为每次3粒，1日2次；头孢唑肟钠单次剂量(每次1.4 g)过大，6个月以上儿童常用量应为每次50 mg·kg－1，患儿体质量为14 kg，单次剂量应为0.7 g。超说明书用法应有充足的依据，对该用法应持谨慎和科学的态度。

3.3.9 配伍禁忌:出现于内科、外科和儿科。如头孢曲松钠与地塞米松同瓶输液，头孢曲松钠说明书明确提示:由于可能会产生药物间的不相容性，不能将本品与其它药物混合使用，需联合用药时应分开使用；葡萄糖酸钙注射液与地塞米松磷酸钠注射液同瓶输液，钙离子可与磷酸盐、碳酸盐类生成钙盐沉淀；灯盏细辛注射液与5%葡萄糖注射液配伍，灯盏细辛注射液在酸性条件下，其酚酸类成分可能游离析出，故须用0.9%氯化钠注射液作为溶媒稀释，而不能用偏酸性的葡萄糖注射液。因此使用中药注射剂时，必须注意按照药品说明书选择适宜的溶媒稀释。

从深圳市某区医疗中心住院病历和医嘱单的点评结果来看，书写不规范情况比较普通，主要为缺漏项和药名书写不规范，与门/急诊处方相似；不合理用药主要表现为抗菌药应用方面，如预防用药级别过高、术前未给药而术后用药时间过长及不合理联用抗菌药等，与近年来抗菌药不合理应用导致耐药菌泛滥，院内感染形势严峻有关。通过积极干预，住院抗菌药物应用率从80.5%下降到76.3%，细菌培养和药敏试验送检率从2.6%提高到11.5%，抗菌药滥用趋势得到有效扼制。

4 结论

综上所述，深圳市某区医疗中心在加强处方点评工作，促进合理用药方面取得了一定成效，但与部分地区比较还存在一定差距。通过此次调查，针对其中突出问题，有必要采取积极干预措施，如引进电子处方系统，实现处方、病历和医嘱单录入及用药的规范化管理，降低人为差错，提高处方质量；开展抗菌药物、围手术期用药和高频使用药物等专项点评，对金额超常和使用量排位靠前的处方加大抽查和点评的频率；提高药师审方水平，增加临床药师参与病区会诊和拟定治疗方案的比例，逐步从事后干预转向事前干预。

[1]卫生部.处方管理办法[S].中华人民共和国卫生部令第53号.2007.

[2]国家药典委员会编.中华人民共和国药典·临床用药须知[S].2005年版.北京:人民卫生出版社，2005:1～1099.

[3]卫生部.关于施行《抗菌药物临床应用指导原则》的通知[Z].卫医发[2004]285号.2004.

[4]许淑贞，陈红，越羡东.广州地区部分二甲医院门诊合理用药国际指标调研[J].中国医院用药评价与分析，2009，9(3):198.

[5]谢守霞，杨红英，贾孟良，等.深圳医院合理用药国际指标多中心干预研究[J].中国药房，2007，18(34):2707.

[6]中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会.抗菌药物在围手术期的预防应用指南[J].中华外科杂志，2006，44(23):1594.