我院2009年处方不合理用药分析

文海岸，司法启（青海大学附属医院临床药学科，西宁市810001）

随着我国医药卫生事业的发展，医师的用药水平在逐步提高，但由于药物品种繁多及新药不断出现，临床不合理用药现象仍时有发生。药物应用不当，不仅会增加患者的经济负担，带来药源性疾病，而且可能造成患者生命危险。我院是一家集医疗、教学、科研、急救、保健等功能于一体的大型综合性三级甲等医院，自2007年初开始定期对门诊、住院处方进行评价，以及时发现并纠正不合理用药现象，使得我院的合理用药水平逐步得到提高。为进一步促进临床合理用药，笔者抽查了我院2009年门诊、住院处方，对处方不合理用药情况进行了统计与分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用随机方法，从我院2009年各月处方中抽取2天的处方，共48 871张。其中，门诊处方14 819张，住院处方34 052张。

1.2 方法

通过逐张审查的方式，结合《中华人民共和国·临床用药须知》、《新编药物学》（第16版）、《药物临床信息参考》及药品说明书中的适应证、用法用量、注意事项、禁忌证、药物相互作用等，对处方不合理用药情况进行分析。

2 结果

所抽查的14 819张门诊处方中，注射剂应用处方有4 509张，应用率为30.43%；抗菌药物应用处方有4 354张，应用率为29.38%。经审查，48 871张门诊、住院处方中有不合理用药达2 991处。不合理用药处方分类统计见表1。

表1 处方不合理用药情况分类统计Tab 1 Classification of irrational use of drugs in prescriptions

3 分析与讨论

3.1 抗菌药物应用比例偏高

经统计发现，我院门诊处方抗菌药物应用率为29.38%，超出了世界卫生组织（WHO）规定的范围（20.2%～26.8%），与国内、外有关基层医疗处方用药调研中发现的主要问题类似[1，2]；同时，也高于发达国家如瑞典的3家医疗卫生中心平均应用抗菌药物的比例（10.4%）[3]。因此，我院医师应严格遵照《抗菌药物临床应用指导原则》，合理应用抗菌药物。

3.2 注射剂应用比例偏高

我院门诊处方注射剂应用比例为30.43%，超出了WHO推荐的范围（14.3%～24.1%），与国内相关研究结果相似[4]，而发达国家如瑞典的3家医疗卫生中心注射剂的平均应用比例仅占0.2%～5%[3]。过度应用注射剂，不仅对医疗安全产生负面影响，而且增加了医疗费用。医师应遵循WHO提倡的“能口服给药的不肌肉注射，能肌肉注射的不静脉用药”的基本原则，纠正不良用药习惯，以降低药源性疾病的发生。

3.3 无指征用药

3.3.1 无指征应用抗菌药物。如，临床诊断为“酒精中毒”，却应用了氧氟沙星注射液；“颈椎增生”和“腰椎间盘突出”均应用了注射用克林霉素磷酸酯。

3.3.2 无指征应用中药注射剂。如，骨折患者应用参麦注射液。参麦注射液的功能主治为益气固脱、养阴生津、生脉，用于治疗气阴两虚型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒细胞减少症。根据卫生部《中药注射剂临床基本原则》[5]规定，禁止超功能主治用药。

3.4 药物选择不合理

包括未对症用药、未根据药动学特点选药及选药档次过高等。如，风寒感冒患者选用双黄连注射液，属于未对症用药。双黄连注射液具有清热解毒、宣散风热的功效，常用于风热感冒引起的一些症状。又如，中枢神经系统感染应用注射用克林霉素磷酸酯、庆大霉素注射液等，属于未根据药动学特点选药。氨基糖苷类、多粘菌素、大环内酯类、四环素类和克林霉素等不能透过血脑屏障，因此不宜用于中枢神经系统感染。某12岁患儿应用左氧氟沙星注射液不妥，左氧氟沙星注射液可致关节软骨病变的发生，故18岁以下未成年人应避免应用[6]，属于未根据患者的生理状况选药。骨科、甲状腺手术预防性应用注射用头孢吡肟、注射用亚胺培南/西司他丁钠，属于预防用药档次过高。骨科手术和甲状腺手术的主要感染病原菌为葡萄球菌，而第1代头孢菌素对革兰阳性菌作用较强，因此选第1、2代头孢菌素即可，如注射用头孢唑啉、注射用头孢拉定等。

3.5 给药剂量不合理

单次剂量过大，如注射用维生素C，每次6 g，静脉滴注。注射用维生素C每日用量若超过5 g时，可导致溶血，严重者可引起患者死亡。孕妇大剂量应用时，可产生婴儿坏血病。又如应用注射用克林霉素磷酸酯，每次2.25 g。注射用克林霉素磷酸酯剂量过大易引起肾脏损害，单次剂量过大不仅增加了代谢器官的负担，而且易引起药源性疾病和不良反应的发生。因此，医师应严格遵循药品说明书中的用法用量应用，避免随意加大剂量。

3.6 每日给药频次不合理

3.6.1 抗生素每日给药频次不合理。根据药动学，青霉素类、头孢菌素类和其它β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等半衰期短者应每日多次给药。但临床应用青霉素类、头孢菌素类和克林霉素等药物时存在每日1次给药的情况。如，注射用青霉素钠800万IU，每日1次静脉滴注，其有效血药浓度维持时间为10.5 h，治疗作用消失时间为13.5 h。每日给药次数少，无法一直维持有效血药浓度，也易导致耐药菌株产生。

3.6.2 缓、控释制剂给药频次不合理。如，硝苯地平缓释片，每日给药3次，缓释制剂一般每日给药1～2次即可；西替利嗪片，每日给药3次，不合理，因西替利嗪片的半衰期为11 h，疗效可维持24 h以上，应每日1次给药；阿奇霉素胶囊，每日给药2～3次不妥，因阿奇霉素的半衰期较长（35～48 h），每天仅需给药1次。

3.7 给药途径不合理

如，人参多糖注射液静脉滴注给药不合理。人参多糖注射液说明书中的用法为肌肉注射，肌肉注射剂和静脉注射剂在质量标准上是不同的。

3.8 溶媒不合理

3.8.1 溶媒选择不合理。如，注射用青霉素钠选用5%葡萄糖注射液作溶媒不合理，青霉素钠的最适pH值为6.8，而葡萄糖注射液的pH值范围是3.7～4.5，二者合用会造成青霉素的含量下降，并且使输液反应率大大增加，故以生理盐水为溶媒较合适[7]。又如，注射用泮托拉唑钠选用5%葡萄糖注射液作溶媒不合理，因溶液pH值低于7.0时泮托拉唑钠极不稳定，应选择0.9%氯化钠注射液作溶媒。再如，多烯磷酯酰胆碱注射液选用0.9%氯化钠注射液等电解质溶液作溶媒，有可能出现混浊，应选用5%葡萄糖注射液作溶媒。

3.8.2 溶媒量偏大。如，注射用头孢呋辛钠1.5 g加入250 mL 0.9%氯化钠注射液中静脉滴注，溶媒量偏大。说明书中用法用量为：1.5 g注射用头孢呋辛钠溶于50 mL静脉注射液中静脉滴注。溶媒量太大则血药浓度低，药效不佳。

3.8.3 溶媒量偏小。如，注射用氨曲南2.5 g加入100 mL 0.9%氯化钠注射液中静脉滴注，溶媒量偏小。氨曲南最高浓度不宜超过2%，溶媒量太小则单位时间内进入体内的药物过多，血药浓度偏大，易引起不良反应。

3.9 联合用药不合理

3.9.1 重复用药。甲硝唑注射液与注射用克林霉素磷酸酯合用治疗厌氧菌引起的感染，二者均对厌氧菌有效，不必同用。注射用奥美拉唑钠+西咪替丁注射液，质子泵抑制剂有强的抗酸作用，联用H2受体阻滞药，胃酸过度制剂[8]；头孢拉定胶囊+头孢氨苄胶囊，2药作用机制相同，均抑制细菌细胞壁的生物合成，不宜联用。

3.9.2 药理性配伍禁忌。如，注射用青霉素钠与阿奇霉素胶囊合用，阿奇霉素胶囊为快速抑菌剂，可迅速阻滞细菌的蛋白质合成，使细菌处于静止状态，致使作用于细菌繁殖期的杀菌药青霉素钠对细菌的细胞壁破坏作用不能发挥，使其药效降低；阿奇霉素胶囊联用注射用克林霉素磷酸酯，可产生竞争性拮抗作用，因二者均作用于细菌核糖体50S亚基。又如，乙酰螺旋霉素胶囊合用双歧杆菌活菌胶囊不妥，活菌制剂不宜与杀菌剂、抑菌剂及吸附剂配伍，以免减弱其疗效，如要合用须注明2药间隔2 h后应用。

3.9.3 理化性配伍禁忌。维生素C注射液与维生素K1注射液合用时会产生氧化还原反应，致相互降效。甲氧氯普胺注射液加入痰热清注射液时会产生混浊、沉淀。痰热清注射液（pH值为7.0～8.0）说明书中禁忌：不得与含酸性成分的注射剂混合应用；而甲氧氯普胺注射液的pH值在2.5～4.5范围内，属酸性药物。

3.9.4 影响血药浓度。注射用克林霉素磷酸酯与茶碱缓释片联用，注射用克林霉素磷酸酯可抑制P450酶的活性，降低茶碱缓释片的清除率，增高其血药浓度，当联用时，茶碱缓释片应适当减量[6]。

3.9.5 毒副作用增加。硫酸阿米卡星注射液与注射用万古霉素合用，更易引起肾毒性和耳毒性；盐酸胺碘酮片与地高辛片合用，因盐酸胺碘酮酶抑制作用可使地高辛片代谢减慢、血浓度上升，而导致毒副作用增加。

3.10 应用禁用药品

糖尿病患者因上呼吸道感染，应用加替沙星片，而糖尿病患者禁用加替沙星片。

3.11 临床诊断与用药不符

临床诊断为“消化不良”，处方所开药物为头孢克肟分散片；临床诊断为“痛风”，处方所开药物为头孢丙烯分散片；临床诊断为“糖尿病”，处方所开药物为牛黄解毒片。临床诊断是用药的依据，所开药物应与临床诊断相符。

3.12 特殊人群药物剂量未进行相应调整

如，某29天新生患儿，应用10%葡萄糖注射液50 mL+10%葡萄糖酸钙注射液5 mL，静脉滴注，患儿出现四肢发青，口周发绀，肌紧张等不良反应。葡萄糖酸钙注射液用于小儿低钙血症时，单次剂量应为25 mg·kg－1[6]，该患儿体质量为3.5 kg，应单次给药87.5 mg。但应用了10%葡萄糖酸钙注射液5 mL（含葡萄糖酸钙500 mg），显然给药量过大，致使血钙浓度升高过快，从而引起患儿出现严重的不良反应。

3.13 肝、肾功能异常患者药物剂量未进行调整

如，某患者，男性，40岁，体质量70 kg，血肌酐为180 μmol·L－1，应用注射用头孢他啶每次2 g，bid，静脉滴注。药物剂量未进行调整。当肾功能有损害时，用药剂量应根据肌酐清除率进行相应调整。根据患者的年龄、体质量、血肌酐值，可算出该患者的肌酐清除率约48 mL·min－1，可判断该患者肾脏中度损害，注射用头孢他啶应调整为每次1 g，bid。

3.14 需做皮肤试验的药物无皮肤试验结果判定

门诊处方需要做皮肤试验的药物，一定要标明皮肤试验结果或写明“续点”，并由皮肤试验护士或医师签字方能调剂与应用。

总体来看，通过对我院2009年门诊、住院处方进行统计、分析发现，我院临床医师用药不合理现象较突出，主要表现在用法用量不合理、药物选择不合理及注射剂和抗菌药物应用比例偏高等方面。因此，亟需加强医师合理用药方面的培训与学习，提高合理用药水平。医院应制定相关的奖惩制度，定期开展处方点评，从制度上规范医师用药行为，以降低患者的医疗费用，确保患者用药安全。

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[4] 李 洋，颜 虹.中国西部贫困地区2002～2003年乡村医师处方分析[J].中华流行病学杂志，2005，27（4）：367.

[5] 卫生部，国家食品药品监督管理局.中药注射剂临床使用基本原则[S].卫医政发[2008]71号.

[6] 国家食品药品监督管理局药品审评中心，四川美康医药软件研究开发有限公司.药物临床信息参考[M].2004年版.成都：四川科学技术出版社，2004：195、503、1 113.

[7] 程建峰，吕桂芝，李 平，等.98例住院病例抗菌药物使用的调查分析[J].药学实践杂志，1997，15（3）：140.

[8] 林素珍，毛 平，卢秀琼，等.门诊西药处方目前存在的问题[J].中国医院用药评价与分析，2007，7（6）：477.