乳腔镜辅助下乳腺癌腋窝淋巴清扫与传统开放手术术后并发症的比较分析

颜奇志 王立志 柳朝晖 杨忠义 戴 君 傅智敏 黄 坚（指导老师）

湖南省岳阳市二人民医院颈胸外科（414000）

在乳腺癌根治术中，腋窝的淋巴结清扫是手术的关键，然而在传统的开放手术中导致的神经和血管的损伤，使术后所出现的并发症发生率较高，比如肋间臂神经的损伤，导致术后引起患侧上臂内侧感觉障碍，如麻木、疼痛、烧灼感或痛觉温觉迟钝等。血管的损伤严重的还可以造成患侧上肢的血栓形成等等，对患者生理及心理上造成极大创伤。很大程度上影响了患者术后生存质量。本文旨在通过观察岳阳市二人民医院颈胸外科102例乳腺癌术后患者，探讨腔镜辅助下乳腺癌腋窝淋巴清扫与传统开放腋窝淋巴清扫术后并发症方面是否存在差异，现将岳阳市二人民医院颈胸外科乳腔镜辅助下乳腺癌腋窝淋巴清扫与传统开放腋窝淋巴清扫术后并发症发生情况报告分析如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选取2008年3月至2010年6月在岳阳市二人民医院颈胸外科住院的102例乳腺癌女性患者，年龄32～62岁，平均年龄49岁，其中50例腋窝淋巴清采用乳腔镜辅助其余52例采用传统手术方式。

1.2 手术方法

静脉全麻插管后，患者取仰卧位，患侧肩关节外展，肘部屈曲，前臂悬吊于头架附近。由200mL生理盐水、200mL蒸馏水、2%利多卡因20mL、0.5mg肾上腺素组合成的脂肪溶解液[1]，于腋窝多点，分层次注入溶解液，200～500mL。10min后，从腋窝下方腋中线乳头水平上方戳孔1cm，用抽吸管插入将溶解的脂肪抽吸完。在腋窝处注入压力为8～10mmHg气体，建立空间后，通过乳腔镜显示下可见形如蜘蛛网样的纤维间隔，同时解剖出肋间臂神经、腋静脉、胸长神经、胸背神经、胸外侧血管、胸内侧神经等，用电剪将附着的脂肪和淋巴结清除，以及腋动静脉旁、胸大小肌之间（Rotter淋巴结）及背阔肌前缘，胸小肌深层的脂肪淋巴结组织的清除，完成了Ⅰ、Ⅱ组的淋巴结清扫，将清除的组织直接通过套筒孔取出。腋窝用蒸馏水冲洗，放置引流管一根保持负压吸引，加压包扎，防止皮下积液。所有患者术中均未出现胸长神经、胸背神经、腋静脉、肋间臂神经等主要血管神经的损伤。52例行传统乳腺癌根治术。

腔镜辅助下乳腺癌术后各1例患者出现由于血管和神经损伤导致的并发症，术后5～6d拔除腋窝引流管后，均未发生皮下积液、感染等。对于患者出院6个月之内进行了随访，患者均出现患侧上肢的感觉障碍7例、运动障碍1例，淋巴漏1例、静脉回流障碍2例。肩关节活动良好，以及无腋窝复发和伤口处种植转移。常规乳腺癌改良根治术后并发淋巴瘘15例，静脉回流障碍，患侧上肢肩关节运动障碍各14例，患侧上肢的感觉障碍13例，见表1。

3 讨 论

自1992年以来，腔镜辅助下的乳腺外科手术由于其创伤小、美容效果显著等优点，开始应用于乳房手术。传统的乳腺外科手术创口瘢痕给患者留下了不少缺憾，乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后引起的上肢活动障碍、感觉异常、淋巴水肿等也为众多患者带来术后的焦虑、不适和痛楚。近十多年来腔镜辅助下的乳腺微创外科手术因其微创、美观的优势，在治疗良恶性乳腺疾病方面得到广泛应用，尤其在治疗乳腺恶性肿瘤方面开始显示其独特的微创、美容效果，无疑提高了术后乳腺癌患者的生活质量。在乳腺癌根治术中，腋窝的淋巴结清扫是手术的关键。传统的乳腺癌根治术的腋窝淋巴结清扫术中，需要分离切除腋窝大量脂肪这一繁琐的操作，是手术中从腋窝周围以及血管神经周围钝、锐性游离下来。而对于脂肪抽吸术的乳腔镜手术，通过配置的脂肪溶解液，可以吸出腋窝部大部分脂肪，省去了剥离腋窝脂肪组织的大量时间。同时腋窝脂肪抽吸不会改变淋巴结的病理学特征，不会影响淋巴结清扫的效果[2]。再予以腋窝充气建立空间，通过乳腔镜下看到腋窝内呈现蜘蛛网状的纤维间隔，并且可以看到增大的淋巴结悬吊于网状结构上，从而便于操作清除淋巴结。传统的乳腺癌根治术的腋窝淋巴结清扫术中，淋巴结、淋巴管、血管、神经均包埋在腋窝脂肪组织中，术中为了彻底的清扫难免损伤其组织。比如肋间臂神经的损伤，导致术后引起患侧上臂内侧感觉障碍，如麻木、疼痛、烧灼感或痛觉温觉迟钝等，其发生率47.5%，疼痛达到26.5%[3]，使一部分患者难以恢复正常。借助于乳腔镜显像系统的放大功能，经过腋窝部的脂肪溶解抽吸后，可以清晰的看到手术解剖结构，保留和确认了腋窝重要的血管和神经的结构，如肋间臂神经、胸外侧血管、腋静脉、胸内侧神经等，从而减少了组织损伤，同时也降低了术后的并发症，如患侧上肢的功能感觉障碍及长期的淋巴水肿、肩关节活动障碍等发生机率，使手术相对更安全[4]。由于此技术较腹腔镜技术起步较晚，目前仍存在诸多问题，如乳腔镜应用乳腺癌手术的规范化、传统无瘤原则的挑战、肿瘤复发的长期随访等，但随着乳腔镜技术的日益成熟，手术器械的不断完善，乳腺疾病的腔镜微创手术必将在乳腺手术的治疗领域发挥越来越重要的作用。

表1 两组患者术后并发症比较

当然，由于当前病例数偏少，暂时还无法进行全面的统计学方面分析，随着以后乳腔镜手术的增多，将有更令人信服的数据揭示其中规律。

[1]骆成玉,薛镭,林华等.乳腔镜微小隐蔽切口切除乳腺良性肿块的临床观察[J].中华医学杂志,2003,83(14):1233-1235.

[2]Freeman SR,Washington SJ,Pritchard T,et al.Long term results of a randomised prospective study of preservation of the intercostobrachial nerve[J].Eur J Surg Oncol,2003,29(3) :213-215.

[3]骆成玉,季晓昕,张键等.乳腔镜腋窝淋巴结清扫的手术技术[J].中华外科杂志,2005,43(1):21-24.

[4]骆成玉,薛镭,张键等.乳腔镜下行保留肋间臂神经的腋淋巴结清扫术[J].中华普通外科杂志,2005,20(1):66-67.