HBsAg阳性孕产妇剖宫产术抗菌药物预防用药调查与分析

孟现民，丁天然，张 莉，董 平（上海市复旦大学附属公共卫生临床中心，上海 201508）

作为传染病医院，我院收治的孕产妇多是乙型肝炎病毒（HBV）携带者或乙肝患者，而母婴传播是HBV传播的重要途径，约40%携带HBV的母亲可将其传染给婴儿[1]。研究表明，产时和产后感染是母婴传播的主要方式，其中绝大多数经产时传播[2]。由于剖宫产在一定程度上可降低新生儿宫内感染HBV的机会[1]，所以这类产妇在分娩时绝大多数选择剖宫产。剖宫产术属于清洁-污染手术，具有预防性应用抗菌药物的指征，并且产妇和新生儿是用药特殊人群，剖宫产中使用抗菌药物既要考虑产妇安全，也要考虑对新生儿的影响，因此，剖宫产术抗菌药物预防应用的合理性至关重要。本文回顾分析了2005 -2008年我院480例HBsAg阳性孕产妇剖宫产术预防使用抗菌药物的情况，为更加合理的预防应用抗菌药物提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

对本院妇产科2005-2008年HBsAg阳性孕产妇剖宫产术病例预防应用抗菌药物情况进行回顾性调查，根据病例号随机抽取480份病例。具体抽样方法为：每月病例定为1组，分别按病例号排序；各组病例总数分别除以10，得数取整，即为抽样间隔，以1～9任一数字对应的病例作为第1份病例，每隔抽样间隔数抽取1份，每组抽取10份，共抽取480份病例[3]。调查记录内容有病案号、年龄、体重、出入院时间、诊断、手术时间与名称、手术持续时间、预防用抗菌药物的名称、用法用量、给药时机、给药起止时间、手术部位感染情况等。

1.2 评价方法

参照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《上海市＜抗菌药物临床应用指导原则＞实施细则》、《卫办医政发〔2008〕48号》、《卫办医政发〔2009〕38号》等相关规定，结合我院及病人的临床情况进行评价。术前已存在明确感染的不列入本次调查范围。

1.3 手术部位感染的诊断标准

手术部位感染分为：切口浅部感染、切口深部感染和器官/腔隙感染，其诊断标准主要参照《抗菌药物临床合理应用》[4]。

1.4 统计分析

用Office 2003对数据进行分类汇总分析。

2 结果

2.1 一般情况

本次调查的480例HBsAg阳性剖宫产术患者年龄为（26.8±3.5） a，体重为（66.9±8.2） kg，住院天数为（15.9±9.1） d。2005-2008年手术持续时间逐渐降低，2005年手术持续时间平均为61.1 min，2008年为50.3 min，4年的手术平均时间为（56.6±13.7） min。

2.2 预防用药方案、频次及比例

调查发现，我院HBsAg阳性孕产妇剖宫产术预防应用抗菌药物的比例达100%，且均为静脉给药。用药品种有头孢菌素类的头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松，头霉素类的头孢西丁，硝基咪唑类的甲硝唑以及氨苄西林钠和克林霉素7个品种，各年度的用药方案及频次详见表1。

2.3 抗菌药物品种数及联合用药比例

由表2可见，2005年和2006年我院HBsAg阳性孕产妇剖宫产术预防用药主要以二联为主，分别占80.8%和87.5%；2007年和2008年无三联预防用药情况，单药预防的比例分别达到99.2 %和98.3 %。

2.4 预防用药起始时间

由表3可见， 2005-2008年术前0.5 h和术前2 h预防用药的比例变化不大，4年间术前0.5 h和术前2 h用药的比例分别为74.0%和25.2%。

2.5 预防用药次数、时间及费用

2005-2008年剖宫产术的平均用药次数、用药时间均有所下降，但平均预防用药费用反而上升，2008年是2005年的2倍多，详见表4。

表1 2005-2008年不同预防用药方案的使用频次及比例.例次(%)Tab 1 Use frequency and constituent ratio of prophylactic use of antibacterials in 2005-2008.case(%)

表2 2005-2008年预防用抗菌药物的品种数及联合用药情况.例次(%)，n = 120Tab 2 Number of prophylactic use of antibacterials and combination of drug use in 2005-2008.case(%)， n = 120

表 3 预防用药的起始时间.例次(%)，n = 120Tab 3 Onset time of prophylactic use of antibacterials.case(%),n = 120

表4 2005-2008年预防用药次数、用药时间及费用.n = 120，±sTab 4 Medication times, duration of time and cost of prophylactic use of antibacterials in 2005-2008.n = 120, ±s

表4 2005-2008年预防用药次数、用药时间及费用.n = 120，±sTab 4 Medication times, duration of time and cost of prophylactic use of antibacterials in 2005-2008.n = 120, ±s

年份 给药次数 用药时间/d 费用/元2005 6.6±1.9 3.3±0.9 156.6±137.1 2006 4.4±1.1 2.2±0.5 332.6±163.9 2007 5.1±1.2 2.6±0.6 348.2±137.5 2008 4.4±1.6 2.2±0.8 340.3±142.1

2.6 切口感染情况

所调查的480份病例中，切口浅部感染5例，切口深部感染和器官/腔隙感染各1例。4年间切口浅部感染、切口深部感染和器官/腔隙感染的比例分别为10.4‰，2.1‰和2.1‰，详见表5。

表5 切口感染情况统计.例次(‰)，n = 120Tab 5 Statistic of incision infection.case(‰), n = 120

3 讨论

3.1 预防用药的方案及品种选择

根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》及相关文件的规定，剖宫产术属于清洁-污染手术，切口属Ⅱ类，具有明确的预防应用抗菌药物的指征。另外，考虑到HBV母婴阻断及传染病医院感染控制的需要，我院HBsAg阳性孕产妇剖宫产术100%预防使用抗菌药物的情况基本合理。由于剖宫产术涉及到女性生殖道，所以手术用药除了覆盖引起切口感染最常见的葡萄球菌，还要考虑到G-肠道杆菌和厌氧菌感染的可能[5]。由表1、表2可见，2005年和2006年我院剖宫产术预防用药以两药联合为主，也有三药联合的情况，药物品种以三代头孢、头霉素类和克林霉素为主，预防用药的选择存在起点偏高、剂量偏大以及重复用药的问题；2007年开始，改为以头孢西丁或克林霉素单药预防为主，2007年和2008年抗菌药物预防用药的选择基本合理。

3.2 预防用药时间

多数医疗机构剖宫产术的抗菌药物预防应用时间均按外科手术预防用药的标准执行，即术前0.5～2 h给药或麻醉前开始给药，时间为24 h，必要时延长至48 h。由表3可见，2005-2008年我院预防用药起始时间也以术前0.5 h和术前2 h为主，4年间比例变化不大，比例分别为74.0%和25.2%。由表4可见，我院剖宫产术预防用药的总时间逐渐趋于规范，由2005年的3.3 d 降到2008年的2.2 d，但大于48 h，说明我院在规范抗菌药物合理应用方面取得了一定的成效，但仍有待改进。

3.3 预防用药安全性

表1中所列的预防用药品种按FDA的分级均属于B类，即有明确应用指征时慎用。β-内酰胺类及克林霉素等药物的说明书均提示孕妇和哺乳期妇女应慎用或停止哺乳；甲硝唑在胎盘、乳汁中的浓度与血药浓度相似，对胎儿及新生儿存在潜在的危害，因此作为剖宫产术的预防用药应在脐带结扎后给药，哺乳期应用时应中断授乳，停药后24～48 h方可重新哺乳[6]。从安全角度看，头孢西丁取代头孢菌素类+甲硝唑具有一定的优势。

3.4 预防用药费用

由表4可见，2005-2008年我院抗菌药物预防应用的次数和疗程逐渐趋于合理，但预防费用却明显增加，2008年平均预防费用是331.9元，为2005年度的2倍多，病人经济负担加重，原因是我院2007年以后主要以价格相对较高的头孢西丁作为预防用药。

3.5 预防效果

调查的480份病例产后切口全部为甲级愈合，由表5可知，2005-2008年剖宫产术手术部位感染的比例差别较小，整体控制良好。4年间切口浅部感染、切口深部感染和器官/腔隙感染的比例分别为10.4‰，2.1‰和2.1‰，预防有效率为98.4%，与史成录等[7]报告结果一致，说明我院HBsAg阳性孕产妇剖宫产术抗菌药物预防效果较佳。

总体来看，2005-2008年入住我院的HBsAg阳性孕产妇多数选择剖宫产，所调查的480份病例均给予静脉滴注抗菌药物预防感染，预防用药主要针对葡萄球菌、G-肠道杆菌和厌氧菌，药物品种选择上也随着国家相关政策的实施不断变化，预防用药的时间、用药次数也逐渐减少，预防效果良好，总体情况逐渐趋于合理。但其中也存在一些问题，比如预防用药起始时间把握不严格、用药剂量偏大、时间稍长、费用过高等，随着新政策的实施及医院管理的进一步深入，这些情况有望得到进一步的改善。

[1] 何志毅，杨德桂，梁顺银，等.剖宫产术对乙肝病毒母婴传播的阻断作用观察[J].山东医药，2008，48（15）：10-11.

[2] 徐红梅，刘作义.乙型肝炎病毒母婴传播及其阻断[J].实用儿科临床杂志，2005，20（9）：835-837.

[3] 苏颖杰，崔敏，刘晓琰，等.围手术期预防性使用抗菌药监测[J].中国药物应用与监测，2009，6（3）：159-162.

[4] 王爱霞.抗菌药物临床合理应用[M].北京：人民卫生出版社，2008：198.

[5] 孙淑娟，龚燕.抗菌药物治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2008：321-323.

[6] 陈金月，陈俊丞.2所医院剖宫产手术预防感染应用抗菌药物的合理性分析[J].中南药学，2007，5（6）：567-570.

[7] 史成录,王新超，周群朴.我院753例剖宫产患者围手术期抗菌药物应用分析[J].中国药房，2008，19（23）：1783-1784.