222例小细胞肺癌病例分析及合并感染危险因素和抗菌药物应用调查

李 然，孙 艳，王 睿，鞠红梅，李碧艳，白 楠，刘 浩，孙纯广，刘丽华，冯 丹（.解放军总医院药品保障中心，北京 0085；.吉林油田总医院，吉林 松原 06；.解放军总医院医疗统计科，北京 0085）

近年来，小细胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)的发病率呈逐年上升趋势，占肺癌总数的20%～ 25%[1]。与非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)相比，SCLC的细胞倍增时间短，侵袭性强，进展快，越来越威胁着人类的健康。SCLC患者因免疫功能低下，且多接受化疗、放疗、手术和介入治疗措施，极易发生医院感染。本文回顾分析了解放军总医院2002年1月- 2006年12月5年间收治的确诊为SCLC的病例资料，并对SCLC患者院内感染情况和抗菌药物应用进行分析，以期为临床治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 SCLC诊断标准 所有病例均经组织/病理学确诊为小细胞肺癌。疾病分期采用国际肺癌研究协会的诊断标准[2]，局限期(limited disease, LD)：一侧胸腔和区域淋巴结累及的肺癌，包括纵隔，同侧或对侧肺门淋巴结，同侧或对侧锁骨上淋巴结转移或同侧癌性胸腔积液；广泛期(extended disease, ED)：有远处转移病灶即除外LD的其他情况。

1.1.2 医院感染诊断标准 院内感染诊断标准和发病率统计参照卫生部《医院感染诊断标准》。确诊资料根据患者临床表现，实验室检查和/或细菌鉴定，凡发生于入院48 h后的感染皆列为院内感染；若患者入院时发生的感染直接与上次住院相关，并列为院内感染。

1.2 方法

统计2002年1月- 2006年12月在解放军总医院住院的222例SCLC患者的临床资料，包括人口数据、肿瘤标记物、疾病情况、治疗方法、院内感染（包括危险因素）、抗菌药物应用情况（包括用药种类、数量、每日剂量和总用量）等，并进行回顾分析。其中，感染危险因素分析采用logistic检验；抗菌药物应用情况以WHO推荐的限定日剂量(DDD)[3]和药物利用指数(DUI)为指标, 并根据《抗感染药物临床应用指导原则》对抗菌药物的使用情况做合理性评价。大多数药物的DDD值根据2005年版《中华人民共和国药典·临床用药须知》确定。DDDs = 总用药量/该药的DDD值，DUI = DDDs/实际用药总天数。若DUI ＞ 1.0，说明医生的日处方剂量大于DDD；若DUI ＜ 1.0，说明医生的日处方剂量低于DDD。

2 结果

2.1 病例一般资料

共调查了222例SCLC患者，其中，男性174例，占78.4%；女性48例，占21.6%。男女比例为3.6∶1。年龄24～90 a，平均年龄为（57.7±11.7） a，其中，20～ 40 a有14例，占6.3%；41～60 a有118例，占53.1%；61～80 a有88例，占39.6%；＞ 80 a有2例，占0.9%。基础疾病方面，高血压49例，糖尿病24例，冠心病18例，气管炎16例，消化道疾病13例。吸烟指数（每天吸烟支数×吸烟年数）为0者70例，占31.5%；1～200者11例，占5.0%；201～400者8例，占3.6%；＞ 400者129例，占58.1%；不详者4例，占1.8%。

2.2 SCLC病情

222例SCLC患者中，局限期的132例（59.5%），广泛期的73例（32.9%），还有17例（7.7%）患者分期不明。发病部位：左上肺49例（22.1%），左下肺37例（16.7%），左肺门12例（5.4%），右上肺39例（17.6%），右中肺19例（8.6%），右下肺44例（19.8%），右肺门13例（5.9%），不详9例（4.1%）。远处转移情况：肝转移17例，脑转移12例，骨/骨髓转移18例，肾转移1例，胰腺转移1例。

2.3 肿瘤标记物

222例患者中，有160例进行了神经特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)检测，其中100例（62.5%）结果高于正常值；175例进行了癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA)检测，其中57例（32.6%）结果高于正常值；118例进行了CA125检测，其中46例（39.0%）结果高于正常值；115例进行了CA199检测，其中24例（20.9%）结果高于正常值；129例进行了细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）检测，其中38例（29.5%）结果高于正常值。

2.4 治疗方法

222例患者中，32例（14.4%）未治疗（转院或放弃治疗），57例（25.7%）手术治疗，其余133例（59.9%）采用单纯化疗或放、化疗结合疗法。手术包括肺叶切除术38例（66.7%），全肺切除术10例（17.5%），病灶楔形切除术3例（5.3%），其他6例（10.5%）。222例患者中，31例（14.0%）患者死亡。

2.5 感染及抗菌药物应用

在222例患者的942例次住院中，共53例患者发生院内感染82例次，感染发生率为23.9%，均为单部位感染。各部位感染中，呼吸道感染62例次占75.6%，其次为插管相关的感染4例次占4.9%，其他17例次包括12例次不明发热（已排除癌性发热）。感染的危险因素见表1，其中，基础疾病包括高血压、糖尿病、冠心病、气管炎。经统计检验，住院次数 ＞ 5次和化疗是院内感染的危险因素（P＜ 0.05），手术患者的感染率低于未手术患者，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。感染患者的具体抗菌药使用DDDs前10位排序见表2。

3 讨论

2007年中国肺癌临床指南中指出，年龄＞ 45 a、吸烟指数＞ 400的男性是肺癌的高发人群。本研究222例SCLC患者中，男性174例占78.4%，吸烟指数＞ 400的126例占56.8%。从疾病的分期上看，局限期59.5%，这一结果高于文献[4]报道，可能由于很多患者为查体时发现，确诊时分期较早。

表1 院内感染危险因素与感染率的关系Tab 1 Relationship of the main risk factors of hospitalacquired infection and the infection rate

表2 抗菌药物DDDs前10位排序Tab 2 Top 10 antibacterial agents in terms of DDDs

在肺癌的研究和临床实践中，早期发现和诊断是关键所在。本研究中，常用肺癌肿瘤标记物对SCLC的敏感率分别为NSE 62.5%，CEA 32.6%，CA125 39.0%，CA199 20.9%，CYFRA21-1 29.5%。可见，NSE在SCLC的鉴别诊断方面具有更重要的价值。

本次调查的222例SCLC患者中，有53例发生感染，感染发生率为23.9%。所有83例次感染中包括12例次不明发热。根据美国感染性疾病学会(IDSA)中性粒细胞缺乏并发热指南[5]和德国血液肿瘤感染工作组(AGIHO)指南[6]检验，该13例次均不符合中性粒细胞缺乏并发热。本调查所涉及的感染因素中，反复住院和化疗是导致院内感染的高危因素（P ＜ 0.05）。SCLC患者因其免疫功能低下，且多接受化疗、放疗、手术和介入治疗措施，在治疗的同时，对患者的身体综合素质和对感染性疾病的抵抗能力也会产生明显影响[7-8]。一般认为，肺癌化疗患者是医院感染的高危人群。年龄＞ 70 a组、有基础疾病组虽然感染率略高于对应组，但差异无统计学意义（P ＞ 0.05），可能由于对高龄或体质较差患者的症状观察和护理更加细致，在一定程度上控制了院内感染的发生。手术患者由于术后预防性使用抗菌药物，降低了院内感染的发生率（P ＜ 0.05）。

本次调查中使用的抗生素包括头孢菌素类、喹诺酮类、β-内酰胺类+酶抑制剂、抗真菌药、碳青霉烯、青霉素类、大环内酯类、氨基糖苷类、糖肽类等。抗生素的使用是根据临床表现，按临床经验使用，若有效则继续使用，若无效则根据药敏试验选用合理抗生素。由于存在合并真菌感染，抗真菌药物氟康唑应用较多。本次调查中，抗菌药物应用基本合理，但也存在不合理之处，头孢呋辛、氟莫头孢、氨苄西林钠/舒巴坦钠等药物的DUI ＞ 1.0，临床用量偏大。不合理使用抗菌药物可导致细菌/真菌耐药，并且加重患者的肝肾负担，也不利于SCLC患者化疗的及时进行，应引起临床医师和医院感染控制部门的高度重视。

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