无创与有创紧急序贯心脏起搏在心肺复苏中的应用研究

刘 平 ，李晚泉 ，胡 蓉

（1.广东省佛山市三水区人民医院120急救中心，广东佛山 528100；2.广东省佛山市三水区人民医院普通外科，广东佛山 528100）

心脏起搏术现已广泛应用于临床，特别是在抢救心脏骤停、致命性缓慢心律失常时进行床旁临时心脏起搏是最有效的抢救措施，对临时紧急心脏起搏的要求：起效迅速、效果稳定、方法简易、创伤或刺激性小、患者能耐受、并发症少、起搏效果易观察[1-3]。我院急诊科从2007年开始对心脏骤停患者进行体外无创起搏，2009年2月开始进行经静脉体内起搏。本文中笔者于2009年2月～2010年4月对心脏骤停患者随机分成A组联合应用经皮体外起搏和B组在联合应用经皮体外起搏后均紧急进行经静脉体内起搏进行对比研究，现将研究结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院急诊科从2009年2月～2010年4月共进行76例心肺复苏术，在进行心肺复苏时随机将患者分成A、B两组，76例患者中，男45例，女31例；平均年龄55.3岁。A组40例患者在常规CPR（心肺复苏术）上联合应用经皮体外起搏，B组共36例患者在联合应用经皮体外起搏后均紧急进行经静脉体内起搏。心脏骤停患者：心脏骤停的时间＜30 min，溺水及电击伤时间可放宽；年龄＜65岁，在发生心脏骤停前无严重的基础疾病同时受创伤的患者不列入。

1.2 方法

1.2.1 抢救措施 76例患者均给予胸外心脏按压，用喉镜经口明视下行气管插管，采用美国ZOLL公司最先进的除颤起搏监护仪进行除颤，监测心率、血压、血氧饱和度。均于肘静脉处用静脉留置针开通静脉通路，给予肾上腺素、阿托品、纳洛酮、多巴胺等抢救药物。心肺复苏方案以《2005年AHA复苏指南》为准。

1.2.2 心脏起搏 无创起搏器采用美国ZOLL公司ZOLL PD-1200型心脏监护、除颤、起搏三用仪，起搏频率为40～180次/min，输出电流为40～200 MA，脉宽为40 ms，起搏方式为按需起搏VVI，起搏电极为配套的无创性临时起搏电极板，起搏电极板的位置采取前后位或左右位。有创起搏器采用美国美敦力5318型临时心脏起搏器及起搏电极，采用左锁骨下静脉为常规穿刺点，电极置入深度为32～36 cm，起搏频率均为70次/min，起搏电流为10 MA，起搏点为右心室，均在心电监测下进行定位。在安装有创起搏器时均由家属签字同意后进行。

1.3 起搏及复苏有效和无效判断标准

有效的标准：①起搏电流后有宽大的QRS波并且可以听到心音；②自主心跳恢复。无效的标准：①起搏电流后没有宽大的QRS波；②没有自主心跳恢复。

1.4 疗效判断标准

①临床有效：恢复有效循环，可触及大动脉搏动或测得血压，时间超过5 min；②复苏成功：恢复有效循环和自主呼吸，意识清楚。

1.5 统计学处理

采用χ2检验，P＜0.05表示有显著性差异。

2 结果

A组40例在胸外按压的基础上联合应用经皮体外起搏的患者有23例患者恢复有效循环，临床有效率为57.50%；而B组序贯使用经静脉体内起搏的患者临床有效率为80.55%，两组的临床有效率比较，有显著性差异（χ2=4.56，P＜0.05）。A、B两组复苏成功的患者均为3例，复苏成功率比较，无显著性差异（χ2=1.21，P＞0.05）。 6例患者中有 3例是在院内发生心跳呼吸停搏，另有3例均在5 min内进行了CPR。见表1。

表1 两组临床有效率和复苏有效率比较[n（%）]Tab.1 Comparison of clinical efficacy and the recovery efficiency in two groups[n（%）]

3 讨论

心脏骤停是指各种原因引起的心脏突然丧失了有效的泵血功能，人工心脏起搏是通过人工心脏起搏器，用特定频率的脉冲电流，经过导线的电极刺激，代替心脏的起搏点引起心脏搏动的治疗方法[4]，而经皮体外无创性心脏起搏（noninvasive transcutaneous cardiac pacing，NTCP）由 ZOLL 始创并已经用于临床30多年，临床上应用较广泛，但由于NTCP起搏脉冲宽度较窄（2 ms），致使患者对起搏的耐受性差，同时由于胸壁电阻较大所需起搏电流比经静脉体内心脏起搏大5～7倍，对胸壁的刺激性较大，长时间进行体外起搏患者难以耐受，难以长时间使用。

有资料表明，经静脉体内有创性心脏起搏术的效果更稳定，应用时间长，但操作时间较长，在操作熟练的情况下从准备到开始起搏为10～15 min[5]，而这正是抢救的“黄金时间”，而在这10～15 min内先行给予NTCP，再紧急进行静脉体内有创性心脏起搏术，两种起搏术序贯使用提高提高心脏骤停的抢救成功率。

本研究中发现在两组患者中B组患者平均住院时间长于A组患者，表明B组患者生存时间长于A组患者，这有一定的医学伦理学价值，也能让医患间有进行勾通交流的时间，同时患者家属有一个心理接受期。

总之，心脏骤停的患者进行心肺复苏时联合应用经皮体外起搏再紧急进行经静脉体内有创性心脏起搏术有一定的临床应用价值[6]，能提患者有效循环的恢复率，但不能显著提高患者的成活率且并不一定能改善患者的预后。NTCP具有使用方便，起搏迅速，容易掌握，携带方便，又能在心肺复苏时快速进行按压与除颤的相互转换，院前、院内均能快速实施的优点，经静脉体内有创性心脏起搏术的效果更稳定，应用时间长[7-8]。在心肺复苏时胸外按压联合经皮体外起搏的同时进行经静脉体内有创性心脏起搏术能更快地恢复有效循环，为后续的抢救赢得了宝贵的时间，但本研究病例数较少，有待于进一步研究。

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[3]黄洋浩,何建新,马骏,等.采用环状钢丝电极经胸紧急心脏起搏32例[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,1999,13(2):123.

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[5]丁国斌,耿宝玉,周俊高.床旁临时心脏起搏术23例分析[J].实用临床医药杂志,2006,10(12):78.

[6]闫波,姜正伟,刘文海,等.紧急右心腔心内膜下心脏起搏25例救治体会[J].中国急救医学,2006,26(7):557.

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