微创治疗高血压脑出血术后相关并发症临床分析

李宏斌

（河南省安阳市第三人民医院神经外科，河南安阳 455000）

高血压脑出血是神经科最常见急症之一，是中老年常见的急性脑血管疾病，是神经科最常见急症之一，发病率达20%～26%[1]，有很高的致死率和致残率。随着微创穿刺清除术技术的完善，微创清除术创伤小，恢复快，操作简便，安全有效，使得微创穿刺清除术在高血压脑出血治疗中得到广泛应用[1]。微创穿刺清除术治疗高血压脑出血虽然并发症较为少见，但临床上时有见到，我们对68例微创穿刺清除术治疗高血压脑出血并发症进行总结汇报如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例来自我科2008年1月～2010年1月采用微创穿刺清除术治疗高血压脑出血出现并发症68例。其中男性50例，女性18例；年龄38～78岁，平均59.46岁；格拉斯哥昏迷评分(GCS)7分以下 38例，9～12分 21例，13～15分 8例；出血部位：基底节区脑出血32例，脑室内出血4例，出血并破入脑室6例，脑皮层下出血16例，小脑出血5例，丘脑出血5例。 出血量 15～30 ml 17 例，35～60 ml 21 例，70 ml以上者30例。

1.2 手术方法

依据CT片确定血肿中心的颅表位置。以血肿中心与投影点间距离测出血肿穿刺深度并计算出血量，以出血量最多和接近颅骨最小距离的CT层面，标记出头皮钻颅点，避开大的血管、静脉窦等重要解剖部位，测出血肿中心到钻颅点的距离，采用北京万特福生产的YL-1型一次性颅内血肿穿刺针，选用合适长度穿刺针，麻醉后用颅骨钻钻孔，将导向器送到靶点，试抽见黑色血液后，缓慢抽出血肿量的60%～70%。如果为血块则更换LXS-1I碎吸导向管，将血块碎吸排出并拔出碎吸管，后置硅胶引流管低压(约31.7 kPa或0.2Atm)冲洗并注入凝血酶止血，夹闭引流管、穿刺点无菌包扎。手术后6 h内复查颅脑CT，残余血肿腔内注入尿激酶溶解血肿外引流治疗：尿激酶3万～5万单位溶入生理盐水5 ml中，注入血肿腔内，闭管留置约2 h后，开放引流血液，一般每日1～2次，直到复查CT血肿少于5 ml为止。

2 结果

2.1 并发症构成

微创穿刺清除术治疗高血压脑出血出现并发症68例，并发症种类及构成具体见表1。

表1 并发症构成（%）

2.2 预后

68例微创穿刺清除术治疗高血压脑出血后相关并发症患者经积极治疗。并发症痊愈60例；死亡6例，死亡率8.82%。消化道出血2例出现低血压、休克导致多脏器功能衰减，再出血死亡3例进行了开颅手术仍控制不良导致呼吸功能衰减死亡；急性肾损伤1例经治疗出现急性肾功能衰竭死亡。

3 讨论

3.1 肺炎

高血压脑出血并发肺炎11例，占16.17%，包括吸入性肺炎和坠积性肺炎两种类型[2]，由于患者神志不清，神经通路的损伤等原因导致咽反射消失或减退，以及高血压脑出血患者容易出现呕吐，导致呕吐物及口腔气道分泌物吸入形成吸入性肺炎；由于患者长期卧床及反应低下，导致呼吸道大量的分泌物、痰液沉积在肺内，形成坠积性肺炎。高血压脑出血患者对加强呼吸道管理预防肺部感染非常重要，患者取平卧位，头部抬高15°～30°，并保持头偏向一侧，防止误吸。清醒者鼓励多咳嗽咳痰，气管切开者严格执行无菌操作。常规静脉应用抗生素防止肺部感染，行雾化吸入，进行翻身及叩背，促进痰液排出。

3.2 再出血

15例占22.05%，导致再出血原因众多，由于高血压控制不良，血压过高，脑血管灌注量明显增加，引起再出血，这是造成再出血主要原因。手术后有效控制高血压非常重要，严密观察血压变化，每0.5小时测量血压1次，血压过高者给予硝普钠进行控制血压，使血压控制在140～160／90～100 mm Hg；保持环境安静，尽量使机械声、报警声和谈话、走路等人为的噪音降低到最低限度避免外界刺激。对术后患者采取正确的体位可以预防再出血的发生，抬高床头30°有利于静脉回流。降低颅内压，促进水肿消退，预防再出血。避免用力过猛致血压升高诱发再出血，避免剧烈咳嗽，保持大小便通畅避免排便用力过猛致血压升高，诱发再出血。防止尿潴留引起躁动不安，使血压上升导致再出血。

3.3 消化道出血

9例，占13.23%。急性脑出血并发消化道出血是预后不良的先兆[3]，由于高血压脑出血患者急性创伤、脑出血刺激、颅内高压导致交感神经兴奋性增加，导致胃酸分泌增加，加之由于缺血缺氧胃黏膜糜烂，综合因素导致消化道出血。观察血压、脉搏及肢端体温变化，准确记录每小时尿量，以估计组织血液灌流及血容量。静脉应用奥美拉唑等抑酸剂，胃管内应用冰盐水和止血药物，血容量不足时进行扩容，必要时输血。

3.4 急性肾损伤

急性肾损伤12例，占17.64%。急性肾损伤表现为肉眼血尿、镜下血尿、短暂的BUN、Cr升高，其原因是由于大量、不合理地应用脱水剂，大分子甘露醇主要经肾脏代谢，造成肾小管损伤；高血压脑出血患者的创伤及缺血、缺氧造成肾脏灌注不足等导致急性肾小球、肾小管损伤。治疗过程中脱水剂应小剂量、多次应用，以达到既控制颅内压，又防止或减少并发症的发生，同时碱化尿液、改善肾脏循环功能的目的。

3.5 水、电解质平衡紊乱

水、电解质平衡紊乱35例，占54.47%。导致水、电解质平衡紊乱原因大致为脑出血患者因高颅压、频繁呕吐导致胃液的大量丢失；由于脱水剂应用导致经肾脏排出电解质增加；静脉补充水、电解质不均衡；脑出血后对血脑屏障的影响，导致血脑屏障开放，间接影响中枢神经系统对水电解质、酸碱平衡的调控，也易导致体液紊乱[4]等，综合因素导致水电解质平衡紊乱和酸碱失衡;临床治疗中严格检查电解质，以达到及早发现、及早进行控制和调节的目的。

总之，通过我们对本组微创穿刺清除术治疗高血压脑出血相关并发症进行总结分析，微创穿刺清除术治疗高血压脑出血虽然并发症较低，但仍应引起高度重视，对患者年龄较大、出血量大、格拉斯哥昏迷评分较低、出血部位重要的患者，应加强监控、及早发现和防止并发症，促进疾病的康复。

[1]王津存,王卫东,江文,等.CT指导下基底节区脑出血锥颅抽吸治疗有效性与安全性的临床研究[J].中国急救医学,2003,23(3):152-153.

[2]张毅,毛群,赵辉,等.立体定向抽吸辅以尿激酶灌注治疗高血压丘脑出血[J].天津医药,2007,35(5):381-382.

[3]林少华,韩志安,陈惠珊.脑室外持续引流加尿激酶灌洗治疗重症脑室出血62例[J].广东医学,2004,25(8):953-954.

[4]成秋生,潘小平.脑室外引流术29例并发症原因分析[J].广东医学,2003,24(6):617-618.