后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术与开放手术的疗效比较

许健斌，杨水华，陶 勇，陈伟光，唐 浩

（湛江中心人民医院泌尿外科，广东湛江 524037）

2004年5月～2009年5月，我院分别采用后腹腔镜手术及开放手术治疗15例和18例肾上腺嗜铬细胞瘤。为探讨后腹腔镜手术的疗效，笔者将两组患者相关的临床指标进行对比分析，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

后腹腔镜手术组15例，其中，男8例，女7例；年龄22～68岁，平均（42±15）岁；右侧8例，左侧7例。临床症状表现为高血压13例，无症状者2例；24 h尿VMA高于正常13例，正常2例；患者均经过CT或MRI定位确诊为肾上腺肿瘤。肿瘤直径最大 2.1～8.5 cm，平均（4.2±1.8） cm。

开放手术组18例，其中，男12例，女6例；年龄16～72岁，平均（40±13）岁；右侧8例，左侧10例。临床症状表现为高血压18例，无症状者4例；24 h尿VMA高于正常13例，正常5例；患者均经过CT或MRI定位确诊为肾上腺肿瘤。肿瘤直径最大 2.0～10.5 cm，平均（4.5±2.5） cm。

1.2 治疗方法

术前根据患者血压情况，服用苯苄胺控制血压及常规扩容治疗。采用气管内插管吸入全身麻醉。右颈内静脉插管监测中心静脉压，桡动脉插管监测实时动脉压。

后腹腔镜组：患者取健侧卧位，腋后线12肋缘下2 cm作一2 cm切口（Ⅰ点），分离至腹膜后间隙，将水囊置入腹膜后腔，注入无菌生理盐水 500～700 ml，保持 4～5 min，以扩张腹膜后间隙，放水取出水囊。在手指引导下，于腋中线髂嵴上2 cm（Ⅱ点）及腋前线12肋缘下2 cm穿刺（Ⅲ点），分别置入10 mm和5 mm套管针，在Ⅰ点放入10 mm套管，缝紧套管旁切口防止漏气，充入 CO2，维持压力 15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。Ⅰ点置摄像头，Ⅱ、Ⅲ点作为操作通道。切开肾周筋膜，先分离肾上腺与肾上极之间的结缔组织，再分离肾上腺与腹膜间的间隙，暴露肾上腺区域，寻找并分离肿瘤；找到中央静脉，上多重钛夹或Herm lock夹，闭后切断，完整切除肿瘤，装入标本袋取出。术毕放置一根引流管，拔出套管，缝合切口。

开放手术组：均采用传统开放手术方式进行。

1.3 统计学方法

2 结果

两组相关指标比较见表1。所有标本术后病理检查均证实为肾上腺嗜铬细胞瘤。术后随访3～36个月，平均6个月，两组患者经B超和（或）CT检查均未发现肿瘤复发。

表1 后腹腔镜组与开放手术组相关指标比较

3 讨论

肾上腺嗜铬细胞瘤血运丰富，并与重要脏器、下腔静脉等毗邻，具有分泌儿茶酚胺的功能，挤压易引起血压剧烈波动，手术难度大，以往均采用开放手术。自1992年Gagner等[1]首次报道腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤以来，该技术得到不断推广与应用，被认为是良性肾上腺肿瘤手术的“金标准”[2-4]。但对应用腹腔镜技术治疗肾上腺嗜铬细胞瘤有一定的争议，主要是担心术中气腹压力及器械分离刺激嗜铬细胞瘤均可能引起血压剧烈波动，诱发心脑血管意外病变。此外，肾上腺嗜铬细胞瘤血管网复杂，与下腔静脉等大血管及重要脏器毗邻，增大腹腔镜手术操作难度。为此，人们不断探索及改进腹腔镜技术，以增加此类手术的安全性和有效性。目前，随着经验技术的积累，腹腔镜技术应用于肾上腺嗜铬细胞瘤的治疗日益增多。一般认为腹腔镜手术适合应用于直径＜6 cm的肾上腺嗜铬细胞瘤。瘤体＞6 cm的嗜铬细胞瘤血管网复杂，游离操作困难。然而Hobart等[5]认为瘤体的大小不应成为限制腹腔手术的指标。张旭等[6]亦曾报道腹腔镜手术切除10 cm以上的肾上腺嗜铬细胞瘤。笔者认为，是否行腹腔镜手术治疗应考虑肿瘤包膜是否完整、肿瘤是否与重要脏器和大血管有浸润、粘连以及术者的腹腔镜手术经验，而不是单纯考虑肿瘤的体积。较大的肿瘤如没有与重要脏器和大血管的浸润、粘连，仍可应用腹腔镜技术。

腹腔镜手术与开放手术治疗肾上腺肿瘤相比具有明显的优势[7-8]。Gill等[9]比较了100例腹腔镜手术和100例开放手术患者的临床资料，平均手术时间分别为188.6 min和219.3 min，出血量分别为125 ml和563 ml，平均吗啡用量分别为38.2 mg和471.6 mg，平均住院时间分别为1.9 d和7.6 d，术中分别有6例和5例出现并发症，10例和27例出现术后并发症。本组资料显示，后腹腔镜手术在术中血压骤升发生率、出血量、手术时间、术后下床活动时间、术后止痛剂应用和术后住院时间方面有显著优势。考虑到肾上腺嗜铬细胞瘤的临床特点，初学者应用腹腔镜手术应慎重，应在取得较丰富的腹腔镜手术经验后再行尝试。对术中出血多、视野模糊、解剖关系不明晰的病例，应及时中转开放手术，以确保患者安全。

对于腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤手术采取何种径路更合适，目前也存在争议，国外大都采用经腹腔入路的腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤手术，此入路的优点是操作空间大，解剖标志清楚，能较早控制肾上腺中央静脉，同一体位可以处理双侧肿瘤；缺点是肾上腺位置较深，寻找肾上腺较困难，对腹腔干扰大，术后患者胃肠道功能恢复慢，并可能出现肠粘连。后腹腔路径的优点是分离肾上腺更直接，泌尿外科医师更熟悉；但解剖标志不明显、操作空间小，技术难度相对较大。随着经验的积累，相对更为安全的经腹膜后途径正为越来越多的人所接受。

腹腔镜手术应用早期，人们担心腹腔镜手术过程中如气腹、术中操作对肿瘤的挤压等会导致肾上腺嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺增加，从而增加术中高血压危象的发生率[10]。然而随着腹腔镜肾上腺外科学的发展和经验的累积，通过对腹腔镜技术应用于肾上腺嗜铬细胞瘤的可行性、临床疗效和重要性的广泛研究表明，腹腔镜手术不但不会增加诱发肾上腺危象的发生率，反而还可减少儿茶酚胺的释放和肾上腺危象的发生[11-12]。笔者的体会是，对于肿瘤直径＜6 cm的肾上腺嗜铬细胞瘤，肾上腺中央静脉较易处理，先结扎肾上腺中央静脉，能降低大部分病例术中的血压剧烈波动发生率，而对于肿瘤直径＞6 cm者，由于血管网丰富，首先结扎肾上腺中央静脉的效果并不明显，同时由于瘤体大，过分追求先结扎肾上腺中央静脉，操作难度增大，大出血的风险明显增加。而在肾上腺周围组织进行轻巧准确的分离操作，以减少对肿瘤的直接挤压，是减少术中血压剧烈波动、降低手术风险的关键。本组后腹腔镜手术中2例出现血压骤升（血压升幅＞50 mm Hg），发生率显著低于开放手术组的10例。

经统计学分析，后腹腔镜组术中血压骤升发生率、出血量、手术时间、术后下床活动时间、术后止痛剂的应用和术后住院时间方面明显优于开放手术组，有非常显著性差异（P＜0.01）。长期随访结果证实两者临床效果相仿。因此，后腹腔镜手术是治疗肾上腺嗜铬细胞瘤最安全、有效的方法之一。

[1]Gagner M,Lacroix A,Bolte E.Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma[J].N Engl J Med,1992,327(14):1033-1036.

[2]Gill IS.The case for laparoscopie adrenalectomy[J].J Uml,2001,166(2):429-436.

[3]Cestari A,Naspm R,Rigatti P,et al.Laparoscopie adrenalectomy and adrenal-preserving surgery[J].Curt Opin Uml,2005,15(2):69-74.

[4]Novitsky YW,Czemiaeh DR,Kereher KW,et al.Feasibility of laparoscopie adrenalectomy for large adrenal masses[J].Surg Laparose Endoge Pereutan Teeh,2003,13(2):106-108.

[5]Hobart MG,Gill IS,Sehweizer D,et al.Laparoscopic adrenalectomy for large volume(＞or=5cm)adrenal masses[J].J Endourol,2000,14:149-154.

[6]张旭,叶章群,陈忠.等.腹腔镜肾上腺切除术23例报告[J].临床泌尿外科杂志,2000,15(12):541-542.

[7]Ichikawa K,Mikami H,Suzuki T,et al.Laparscopic adrenalectomy for pheochromocytoma[J].Biomed Pharm,2002,56(1):149-153.

[8]Juraj S,Jerome F,Ohara JRA,et al.Anesthetic aspects of lapamscopic and open adrenalectomy for pheochromocytoma [J].Urology,2000,55(3):339-343.

[9]Gill IS,Sung GT,Schweizer D,et al.Laparoscopic vs open adrenalectomy:level and clinic experience with 210 eases[J].J Endourol,1999,161:21.

[10]Joris JL,Hamoir EE,Hartsein GM,et al.Hemodynamic changes and catechola mine release during laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma[J].Anesth Analg,1999,88(6):16.

[11]Fernandez CI,Taura P,Saenza S,et al.Laparoscopic approach to pheochromocytoma:hemodynamic changes and catecholamine secretion[J].World J Surg,1996,20(7):762-768.

[12]Kerchor KW,Novitsky YW,Park A,et al.Laparoscopic curative resection of pheochromocytomas[J].Ann Surg,2005,241(6):919-926.