丙泊酚不同靶控浓度输注对严重颅脑损伤患者脑氧代谢的影响

夏 凯 吕 波

本研究通过靶控输注不同浓度丙泊酚，研究不同浓度丙泊酚对脑氧代谢的影响。

1 资料和方法

1.1 病例选择及分组

选择50例病情符合重型颅脑损伤（GCS评分3～8分），无其他重要器官并发症，并拟行开颅手术的患者，术前均由同一副高级颅脑外科医师对每例患者进行评级，并把符合条件的50例患者随机平均分为A组、B组、C组、D组、E组，每组10例，丙泊酚目标浓度分别为1、3、5、7、9μg/mL。

1.2 方法

患者入手术室后均开放静脉通道，行右侧颈内静脉穿刺置管，桡动脉置管，全麻诱导：咪达唑仑0.04 mg/kg、丙泊酚1～1.5 mg/kg、芬太尼3μg/kg、万可松0.06～0.12mg/kg，气管插管后接欧美达麻醉机行容量控制通气，潮气量7～9mL/kg、呼吸频率11～13次/min、吸气呼气比为1∶2。根据患者情况调控潮气量，维持呼吸末PETCO2在25～35mmHg。采用美国靶控输注软件[1]实施丙泊酚TCI，目标浓度A组、B组、C组、D组、E组分别为1、3、5、7、9μg/mL。术毕前10min停止，同时输注瑞芬太尼1～2μg/（kg•min）镇痛，30～50min，间断静注万可松，每次0.03mg/kg，维持肌松，所有观察组于全麻诱导后，并根据心律、血压等生命体征的变化、出血量、病情变化等，调节瑞芬太尼的输注速度和输液、输血量。

1.3 观测指标

监测各组患者术中中心静脉压（CPV）、有创桡动脉压、脑室压等指标。分别于术前（T1）、手术开始20min（T2）、40min（T3）及术毕（T4），同时间点采集各组患者颈内静脉球部血及桡动脉血，分析血气，监测颈内静脉球部血氧分压（PjvO2）、颈内静脉球部血氧饱和度（SjvO2）、动-静脉血CO2分压差（PaCO2）、脑细胞对糖摄取率等指标。计算各组患者术中脑氧摄取率（CEO2），桡动脉-颈内静脉球部血氧分压差（Da-jvO2）。

1.4 统计学方法

2 结 果

所有患者靶控丙泊酚麻醉时间平均约为140min，丙泊酚用量为160～600mg。手术中生命体征较稳定。在容量控制通气情况下，5组病例SjvO2、PjvO2、PaO2、D（a-jv）O2、CEO2值在T2和T3时间点值均较T1为高（P＜0.05），5组SjvO2值在T2和T3各时间点E＞D＞C＞B＞A。Da-jvO2、CEO2、Erglu、Ca-jvO2下降，脑静脉血氧饱和度（SjvO2）升高，当停止靶控丙泊酚后，各值又很快升高（表1）。5种靶控浓度下约阶梯降低3%（表2）。

3 讨 论

丙泊酚静脉注射后起效较快、麻醉平稳、苏醒迅速、副作用少，与芬太尼、瑞芬太尼伍用具有协同作用，可减少CPB 期间芬太尼的大量使用而渐为CPB 手术麻醉所优先选用。1987年，Stephan[1,2]在“丙泊酚对脑血流、脑氧耗和脑血管反应的影响“一文中首先报道了丙泊酚在CPB 期间对脑血管及脑氧代谢的影响，指出异丙酚2mg/kg静脉注射后，再以6mg/（kg•h）维持麻醉的患者，可使脑氧耗和CBF分别下降36 %和51 %。Newman[3-5]研究了爆发抑制剂量的丙泊酚在低温CPB患者麻醉中对脑血流及脑代谢的影响，30例患者随机分为对照组和丙泊酚组，发现丙泊酚组在常温、低温和复温期同对照组比较，CBF、CMRO2及DO2降低具有统计学意义，丙泊酚在这3个阶段都能明显降低脑氧代谢和氧输送，也得出了与Stephan相似的结果，并且上述作者都发现丙泊酚对脑氧摄取(CEO2)无影响。本临床研究通过电脑靶控，实验数据比微泵、静推给药可靠。本研究证实，靶控丙泊酚从1μg/mL到9μg/mL血浆浓度，心律、血压等生命体征平稳，脑氧代谢阶梯降低。5组病例SjvO2、PjvO2、PaO2、D（a-jv）O2、CEO组2值在T2和T3时间点值均较T1为高（P＜0.05），5组SjvO2值在T2和T3时间点E组＞D组＞C＞组B组＞A。丙泊酚血浆浓度达到9μg/mL，无脑氧供需失衡，证明丙泊酚降低脑氧代谢是安全的。本研究证实，观察组的D(a - jv) O2、ERO2值在T2和T3时间点较T1低，显示丙泊酚以3、5μg/mL靶控输注，有效地降低了重度颅脑外伤患者的动脉-颈内静脉球部血氧差，并降低脑氧摄取率。丙泊酚效地维护了重度颅脑损伤患者脑氧供需的平衡。围术期应用丙泊酚可降低脑氧代谢，脑组织对缺氧、缺血的耐受增加，术中起到保护脑的作用，临床应用前景广。

表1 脑氧代谢的比较

表2 脑代谢指标反映(±s)

表2 脑代谢指标反映(±s)

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