急性阑尾炎术后切口感染危险因素的Logistic回归分析

万石林

阑尾切除术切口感染不但增加患者心理负担和经济费用，还延长住院时间，影响病床使用率，增加了医护人员的劳动量[1]，也是医疗纠纷的根源，其发生、发展与多种因素有关。本文回顾性分析2002年1月至2009年6月衡阳县人民医院急性阑尾切除术切口感染105例患者的临床资料，对引起切口感染的危险因素进行病例对照研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

105例切口感染作为观察组（切口感染参考《医院感染诊断标准》[2]，并排除切口脂肪液化）；年龄17～68岁，男5 4例，女51例，按1∶2选择同科室、同住院期间无切口感染阑尾切除术患者210例作为对照组；两组在手术室环境、手术医师、麻醉方式等方面无显著性差异，具有可比性。

1.2 方法

比较两组患者在年龄、性别、体质量指数[BM，(kg/m2)]、合并基础疾病、手术时机、备皮至手术时间、手术季节、是否连台手术、切口类型、切口长度、存在侵入性操作(胃肠减压、导尿、引流等)、手术时间、术中出血、缝合人员、住院时间、阑尾病理、切除的方法、是否缝合腹膜等方面上的差异。

1.3 统计学处理

SPSS12.0统计软件，先进行单因素χ2检验；然后将单因素分析得出的显著性变量进入非条件Logistic回归模型，进行危险因素多元分析。

2 结 果

2.1 单因素分析

共筛选出15个因素与切口感染有关：年龄大、切口处皮下组织厚、有基础疾病、急诊手术、备皮至手术时间长、夏季手术、探查切口、化脓坏疽穿孔型阑尾、逆行切除阑尾、切口长、实施侵入性操作、术中出血量多、手术时间长、非主刀医师缝合、住院时间长等，见表1。

2.2 非条件Logistic多元回归分析

结果筛选出5个主要的危险因素：探查切口、皮下脂肪≥2cm、合并基础疾病、手术时间长、阑尾化脓坏疽穿孔，见表2。

表1 急性阑尾炎手术切口感染影响单因素比较

表2 多因素非条件Logistic回归分析结果

3 讨 论

阑尾切除术是相对安全、有效的经典手术，是外科最常见而基本的术式，虽然医疗技术操作水平的提高，抗生素的应用，切口感染率已所下降，但还是不可避免地发生，文献统计阑尾炎术后切口感染率在未穿孔者＜1%，穿孔者7%～9%，并发腹膜炎者高达30%[3]，造成阑尾炎术后切口感染的原因是多方面的，包括全身因素和局部因素[4]；Logistic回归分析能对因素间的交互作用作深入分析，对多个混杂因素可以进行较正[5]。本文采用多因素非条件Logistic逐步回归，探查切口、皮下脂肪≥2cm、合并基础疾病、手术时间长、阑尾化脓坏疽穿孔与切口感染有因果关系。

探查切口感染率高于麦氏切口，其OR值高达3.42，与选择探查切口的者多为术前诊断不明确、炎症较重、手术时间长等有关。应根据具体情况选择切口，诊断明确的患者宜选择经典的麦氏切口，对肥胖患者伴有阑尾坏疽或穿孔继发腹膜炎者以及需要探查者则采用右下腹旁正中切口，找寻阑尾时显得更为容易，延长切口操作时方便向上或向下延长。有利在手术完成后清理腹腔脓液，当误诊的阑尾炎手术时，便于处理其他原发病等[6]。

皮下脂肪组织厚影响术野的暴露和操作，延长手术时间；皮下脂肪厚单位组织供血也少；手术切口张力大，切口部位缝线多；如果应用高频电刀的，由于高温造成皮下脂肪组织的浅表性烧伤及部分脂肪细胞因热损伤发生变性，导致脂肪液化而发生感染，近年来由于饮食结构及生活方式的改变，肥胖者较前明显增多[7]，其OR值动达3.21；建议采用普通手术刀切开腹壁各层手术切开注意对脂肪的保护，尤其是皮肤及皮下组织绝对传统手术刀切开而不用电刀切开；对出血点应用“鸡啄米”技术，也可用镊子或止血钳钳夹出血点后快速点状电凝，不用丝线结扎[8]；黄健芳[9]在术中常规手术操作基础上，应用聚维酮碘冲洗并浸泡2min，及切口硅胶管负压引流，对切口感染有明显的预防作用。

基础疾病的存在使机体免疫、防御功能低下，切口感染率有所增加，特别是糖尿病患者的高血糖使组织血供减少，组织氧浓度降低，局部组织对感染的反应受损，降低白细胞的杀菌作用[10]，招致感染。低蛋白、贫血等除直接影响切口愈合外，也可使感染率增加。本文危险度为2.78，因此，术前尽可能改善患者的全身情况：控制血糖、重度营养不良和贫血者，间断输全血、血浆、血清清蛋白及静脉补充氨基酸及能量等。

手术操作时间长可以加重切口感染，切口暴露于空气中，空气和腹腔中的细菌污染切口的机会多；同时手术操作牵拉、挤压，加重了切口局部缺血和缺氧，随着手术时间延长，切口周围组织的抗菌能力下降。麻醉时间的相应延长也导致机体免疫功能下降，引发切口感染。因此，术前力求明确诊断，对怀疑诊断者可探查切口，切口要暴露良好便于操作，同时注意保护切口；对操作者要求技术熟练、轻柔等，尽量缩短手术时间减少切口污染。

阑尾的不同病理改变，在阑尾炎手术切口感染方面差异有显著性，阑尾一经穿孔，腹腔污染严重，阑尾炎手术切口感染率明显上升，本文结果显示阑尾穿孔时切口感染的危险度是未穿孔阑尾炎的2.42倍。因此，对急性阑尾炎的早期诊断、及时手术是防止加重阑尾炎病理变化、预防手术切口感染的关键，手术中估计穿孔时间不长，脓液较少的局限性腹膜炎患者，尽量不放置腹腔引流；但如阑尾根部坏疽穿孔，残端处理不满意，患者情况差，肠管炎症重，术后渗液多，则放置腹腔引流管，在切口外侧另打孔引出[4]。同时对术前60min预防应用预防抗生素；术中加强无菌操作，保护切口，使“切口腹膜化”，腹腔引流要尽量少放，对确需放置引流者，则另打孔引出[11]。

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