中西医结合与腹腔镜手术联合微创治疗急性肠梗阻的临床疗效观察

曾轶晖 何铭均 林景泰

粘连性肠梗阻是腹部外科常见疾病，传统的开腹手术虽然可以解除粘连，但创伤又可以导致再粘连，甚至比原来的粘连更为严重；而反复发作的症状使患者痛苦不堪[1]。腹腔镜肠粘连松解术具有微创伤、探查范围广、诊断准确并可同时进行治疗等特点，已引起越来越多的外科医师的关注，并且取得了积极的临床效果。广州市白云区人民医院外科2001年10月至2009年10月采取中西医结合与腹腔镜手术联合微创治疗急性肠梗阻患者，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将广州市白云区人民医院外科2001年10月至2009年10月收治的146例粘连性肠梗阻患者随机分为两组，治疗组73例，男性38例，女性35例，年龄22～68岁，平均43.5岁。既往手术种类：阑尾切除术13例，胆囊切除术18例，剖宫产术9例，卵巢切除术12例，肠道肿瘤切除术21例，发病时间为手术后2周～12年。对照组73例，男性37例，女性36例，年龄23～72岁，平均年龄44.2岁。既往手术种类：阑尾切除术11例，胃溃疡穿孔术后8例，卵巢切除术9例，子宫切除术8例，胆囊切除术12例，肠道肿瘤切除术25例，发病时间为手术后17d～15年。两组患者年龄、性别、既往手术史、发病时间等比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 临床表现

146例患者中有22例因腹痛、腹胀、反复呕吐，以粘连性肠梗阻多次住院治疗。患者腹平片提示多个液平，提示肠梗阻。粘连程度分级[2]：Ⅰ级：1～2处局部粘连；Ⅱ级：2处以上粘连；Ⅲ级：广泛粘连；Ⅳ级：致密粘连无法分离。两组患者粘连程度比较差异无统计学意义。

表1 两组术后情况比较

1.3 治疗组治疗措施

①全组均给予外科常规护理，持续胃肠减压、选择性应用抗生素、维持水电解质和酸碱平衡。在上述西医治疗的基础上以通里攻下活血化瘀为治法，选用复方大承气汤加减：大黄10g、芒硝10g（溶服）、厚朴15g、枳实10g、莱菔子15g、枳壳10g、黄芪30g、白术15g、当归15g。热重者加银花、生石膏；血瘀重者加桃仁、三七；气虚者加党参、山药。中药日一剂，下午4时鼻饲灌入，必要时给予中药灌肠、针灸治疗等。②手术方法。在全麻下进行手术，根据临床表现、术前腹部立位平片及原切口部位估计粘连位置，在脐平面距原切口至少5.0cm左右或右侧处作一长1cm的观察孔，建立气腹。腹腔镜进腹后，首先对腹腔内粘连状况进行详细探查，确认粘连部位，再精心设计操作孔。操作孔距离粘连5～8cm为最佳，过近则影响器械操作。粘连松解应尽量防止肠管损伤，无损伤钳牵引粘连组织，使其具有一定张力，然后分离。可不作大的分离，只将引起梗阻的粘连分开即可。分离肠管与腹壁间粘连时，应遵循“宁伤腹壁，勿伤肠管”的原则，束带粘连致肠梗阻者，切除束带；小肠与腹壁粘连成角及小肠、网膜与腹壁粘连者，用电钩分离，肠管与肠管间的粘连，疏松组织用分离剪分离，如损伤肠管的浆肌层，则用带针可吸收线间断缝合修补。如能用超声刀处理粘连将更加安全、有效，尤其游离肠管与肠管、肠管与腹壁的粘连具有出血少、操作快等优点。术中注意腹腔镜各器械的更换交替使用，从不同角度松解粘连。

1.4 对照组治疗措施

西医治疗及手术方式同治疗组。

1.5 统计学处理

2 结 果

两组均无手术死亡病例，所有手术均成功完成，治疗组发生4例切口感染，2例肺部感染，经治疗均痊愈；对照组发生8例切口感染，6例肺部感染，3例出现再次梗阻（1例再次手术），治疗后均痊愈。两组患者手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后首次排气时间、并发症、住院时间、住院费用比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示治疗组疗效优于对照组，见表1。

3 讨 论

腹部手术后发生肠粘连、肠梗阻是最常见的并发症，用保守方法不能从根本上松解粘连造成的机械梗阻。开腹手术虽然能够松解粘连，但是具有相当的盲目性，探查范围大，腹腔脏器暴露时间长，损伤大，出血多，手术后腹腔炎性反应较重[3,4]。

腹腔镜肠粘连松解术的优越性具有微创、探查范围广、诊断正确及并可同时进行治疗的特点。腹腔镜肠粘连松解术具有以下优点：①微创：无须行大切口探查，切口疼痛轻，患者活动时间早，肠功能恢复时间早，可缩短住院时间；避免了开腹手术对肠管翻动、牵拉等机械性物理刺激；降低开腹手术中可能进入腹腔的异物污染，如来自手套的滑石粉等，从而减少粘连的复发。②局部解剖精细：腹腔镜手术的微创性不仅表现在小戳口上，而且表现在精细的解剖，只要是腹腔镜能够看到的地方都是手术的部位，可对腹部进行全面的探查，根据具体情况分离肠管，通过减少腹膜损伤，避免腹腔脏器暴露于空气中引致感染的机会，减少对肠管的物理性刺激，胃肠功能恢复快，继而减轻炎症反应，减少纤维蛋白的沉积，从而避免再次粘连的形成。③并发症少：腹腔镜组患者切口小、疼痛轻、出血少，对肠管机械刺激或物理干扰小，有利于患者早期下床活动，早期进食，减少了腹腔感染、肺部感染和尿路感染的发生率。且腹壁切口瘢痕极小，又远离有创面的肠管和原粘连部位，加上能在直视下精细操作，创面较小，这些都有利于预防再粘连。

研究表明，加减承气汤，能增强胃肠道平滑肌的兴奋作用促进蠕动增强，解除了粘连梗阻，发挥了中西医在治疗肠梗阻中的优势。用承气汤为基本方，黄芪、当归，补气生血，补气以推动血行，而且当归、白术的应用具有辅助通便的功能；配以枳壳、莱菔子功专行气，使气滞而通、气结而散，枳实气香味厚走而不守，善泻下开结，行瘀滞而调气机，使肠蠕动增强，大黄苦寒沉降，善荡涤胃肠燥结积滞，厚朴行气，芒硝有滋阴泻下，泻而不伤津液之功，诸药合用共奏益气化瘀，通腑散结之效。在临床上立足辨证施治，随证加减变通，可明显减轻肠粘连程度，提高肠蠕动频率，促进术后胃肠功能恢复，治疗组与对照组术后首次排气时间比较差异显著（P＜0.01），提示本方在促进术后胃肠功能恢复方面效果明显。

本研究中，中西医结合与腹腔镜手术联合微创治疗急性肠梗阻患者术后创伤小，痛苦轻，康复快，再粘连几率低，胃肠功能恢复快，进食早，既防止了再粘连又节省了治疗费用。腹腔镜手术还可降低腹壁肥厚患者术后切口脂肪液化、感染的危险性，同时可避免切口疝等[5]，无论从经济上还是从术后恢复情况比较，中西医结合与腹腔镜手术联合微创治疗急性肠梗阻疗效明显确切，只要恰当掌握手术适应症，可取得满意疗效。

[1]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2000:1074-1077.

[2]王强,范列英.卡铂复合液腹腔内化疗对成纤维蛋白细胞胶原合成和腹腔粘连的影响[J].癌症,1996,15(4):433-437.

[3]胡明彦,腹腔镜肠粘连松解术10例报告[J].腹腔镜外科杂志,1999,4(1):12-13.

[4]沈魁,提高粘连性肠梗阻的治疗效果/中国外科专家经验文集[C].沈阳:沈阳出版社,1993:467.

[5]黄志强.我对微创外科新概念的理解[J].中国微创外科杂志,2001,1(5):257-260.