微创治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床对照研究

廖亮侃

有研究表明，胆囊结石合并胆总管结石的可能性随年龄增加而增大，我国成年人胆囊结石的患病率为7%～10%[1]。自从微创技术完成了首例胆总管结石手术后，肝胆外科已逐步由传统的开腹手术向微创手术的转变，尤其近年“三镜”联合应用（腹腔镜、十二指肠镜、胆管镜）能以最小的损伤、最少的内环境干扰达到传统开腹手术同样或更好的治疗效果，给广大肝胆系统结石患者带来了福音。笔者近年来，系统总结对比了两种微创方法治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效以及多个相关指标，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

所有纳入观察病例术前均经彩色超声和MRCP证实有胆囊结石合并胆总管结石，并测定患者的结石直径，结石数量，胆总管内径。病例均来源于2003年5月至2006年5月中南大学湘雅三医院普外科收治住院的胆囊结石合并胆总管结石患者，共80例，均为择期性手术。并按病历后两位数字编号随机分为联合应用内镜下乳头括约肌切开及腹腔镜胆囊切除术治疗组（简称“A组”）和腹腔镜胆总管切开、纤维胆管镜取石、T形管引流术联合LC术治疗组（简称“B组”）。A组40例中，男23例，女17例；年龄（43.1±8.5）岁，胆总管结石个数（2.30±0.44），最大胆总管结石直径0.79cm，总胆红素（46.1±5.1）μmol/L，AST（148.2±35.8）U/L。B组40例中，男22例，女18例；年龄（44.1±7.8）岁，胆总管结石个数（2.45±0.42），最大胆总管结石直径0.81cm，总胆红素（45.4±6.2）μmol/L，AST（152.2±36.4）U/L；两组患者临床资料差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

两组术前进行全面体检，排除腹腔镜手术有关禁忌证，并明确胆管内结石分布情况、胆总管直径等。全部采用气管内插管全身麻醉。术者站于患者左侧。

1.2.1 A组

采用乳头括约肌切开（EST）胆总管取石+ LC治疗。术前检查血生化、肝功、血尿淀粉酶，建立静脉通路。咽喉部口服利多卡因胶浆麻醉，静脉注射氟派利多5mg、哌替啶50mg、山莨菪碱（654-2）10mg。必要时请麻醉师会诊，静脉注射丙泊酚行无痛内镜治疗。采用日本Olympus公司TJF-30型纤维十二指肠镜，拉直镜身，寻找十二指肠乳头，在导丝引导下用造影导管插管，插管困难者用针状切开刀先预切开乳头括约肌后再插管，注入30%泛影葡胺10～30mL，了解 胆管情况及结石数目和大小，用网篮取石，术后观察生命体征和引流情况，复查血生化和血尿淀粉酶，对术中胰管显影或操作不顺利者给予生长抑素治疗预防急性胰腺炎。一般3～5d后，患者无腹痛，血尿淀粉酶正常行LC手术。

1.2.2 B组

我们采用腹腔镜胆总管切开、纤维胆管镜取石、T形管引流术联合LC术。穿刺点基本上与LC术穿刺点相同。脐上（或脐下）1cm穿刺点为腹腔镜观察孔，剑突下1cm穿刺点为主操作孔，肋缘下右锁骨中线及右腋前线各0.5cm穿刺点为辅助操作孔。常规于脐下穿刺点以Veress气腹针穿刺建立气腹，行第1个Trocar穿刺，置入腹腔镜，监视下行其余3处Trocar穿刺，置入操作器械。探查腹腔，解剖Calot三角，分离出胆囊动脉并离断。结扎胆囊管，胆囊管暂不离断。逆行剥离胆囊，电灼胆囊床。切开肝十二指肠韧带浆膜，显露胆总管。确认后，以电针在胆总管预切开处轻轻电灼胆管壁，然后切开1.0～1.5cm。经腹壁戳孔置入尿管至胆总管内，加压注水冲洗胆管。再以纤维胆管镜经右锁骨中线戳孔置入胆总管内，自上而下探查全程，发现结石后以取石篮取出。直至取出全部可见结石后，置T形管于胆总管内，以4～0#无损伤可吸收线间断关闭胆总管切口。离断胆囊管，取出标本。清理腹腔。T管长臂自中线偏右戳孔引出。常规于温氏孔置多孔橡皮引流管一根，自右腋前线戳孔引出。

两组术后治疗、观察指标和随访：两组患者术后常规应用抗生素、护肝及对症治疗。术后早期拔出胃管，24h后进流质饮食，5～7d切口拆线。3d内拔除腹腔引流管，患者常规术后2周行T管造影，如无残留结石者术后4 周拔除T管。A组患者行EST后3h复查血淀粉酶，如出现异常升高，按胰腺炎处理。

2 结 果

2.1 手术结果

A组40例，手术成功38例，成功率95.0%，1例十二指肠乳头开口于憩室内ERCP和EST不成功，另1例胆总管结石嵌顿取石不成功，均转开腹手术。结石残留2例（5.0%）。B组手术成功40例（100%）。无中转手术，术后无明显并发症出现，无胆管残余结石。两组手术成功率、结石残发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。

2.2 两组患者术后情况比较

B组在手术出血量、住院天数、手术时间3个指标均优于A组，见表1。

表1 两组患者术后情况比较

3 分析与讨论

由于开腹手术创伤大，痛苦多，恢复慢，20世纪90年代后国内外学者对如何经腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石进行了广泛的实验和临床研究。随着内镜技术的进步，施行联合内镜诊治，首先为明确诊断胆管病变，在内镜下对不同病因的有胆总管结石危险因素的患者明确诊断，同时可施行内镜下探查胆总管、取石等。文献报道，ERCP、EST的成功率已能达到90%以上，并具有重复性好、不用全身麻醉等优势，不受多次手术后胆管周围粘连和年老体弱等限制[2,3]。腹腔镜胆总管切开、纤维胆管镜取石、T形管引流术联合LC术难度大，技术要求高，不仅需要腹腔镜技术与胆管镜技术的完美结合，还需要熟练的镜下缝合和打结技术，要求术者具有扎实的胆管解剖基础，胆管手术经验和较熟练的腹腔镜操作技巧。而且手术时胆总管切口不宜过大，以1.2～1.5cm为佳，当然其前提是胆总管结石不大。并选用较细的20号T形管引流。这样既可减少损伤，也可减少关闭切口时缝合打结的操作次数（缝合2针即可），虽然这样会使T管的安置显得困难些，但和麻烦的胆总管缝合相比，还是值得的。同时形成的T管瘘道直径也能满足日后胆管镜取残余结石的需要。

EST+LC适用于胆总管结石数量少、结石直径＜1.0cm或胆总管内蛔虫者，年老体弱、惧怕开腹手术者。腹腔镜胆囊切除术（LC）联合内镜下乳头括约肌切开术（LC+EST）可避免胆总管切开，但EST坏了Oddi括约肌功能，有可能引起十二指肠穿孔、出血、急性胰腺炎等严重的急性并发症，EST的主要并发症有急性胰腺炎、胆管感染、出血、穿孔等，其发生率为1.3%～12.28%[4]。有学者认为，若行乳头切开方向正确，切开避免过快、过大，能有效降低EST出血、穿孔等并发症的发生[5]。且本次研究显示，B组在总有效率及结石残留率、手术时间及住院天数上均较B组有显著优势。

[1]黄志强.胆道外科基础与临床[M].北京:人民卫生出版社,2003:3-7.

[2]Kalimi R,Cosgrove JM,Marini C,et al.Combined intraoper ative laparoscopic cholecystectomy and endoscopic retrograde cholangiopancreatography lessons from 29 cases [J].Surg Endosc,2000,14(3):232-234.

[3]Enochsson L,Lindberg B,Swahn F,et al.Intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP) to remove common bile duct stones during routine laparoscopic cholecystectomy does not prolong hospitalization[J].Surg Endosc,2004,18(3):367-371.

[4]张东海,李兆申.中国ERCP的常见并发症及防治研究进展[J].中国内镜杂,2002,8(1):32.

[5]李兵,龚昭,肖新波.内镜联合腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石52例体会[J].腹部外科,2006,19(5):295.