全球哮喘防治创议在基层医疗推广应用分析

向东劲 程英惠 杨 君 柳祥坤 付 承

哮喘是近年来十分引人关注的全球公共健康问题，也是儿童常见的慢性疾病。目前尽管有非常有效地预防和控制哮喘反复发作的药物，使哮喘的发作频率，急诊率及住院率有了显著地降低，但哮喘的 发病率在全球范围内有逐年增加的趋势[1]，我国哮喘儿童的患病率也不例外，其中有2/3的患儿在调查时才被诊断[2]。为了更好地执行《全球哮喘防治创议》（GINA方案），提高哮喘儿童控制水平，我们对孝感市区基层医院推广应用GINA方案情况进行了调查，现将调查结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象

①选取2006年1月至2009年3月在孝感市孝南区妇幼保健院哮喘专科就诊的门诊和住院哮喘患儿共156例，其中男102例，女54例，年龄1.2～12岁，平均7.5岁，病程6个月～4年，市区中心居住儿童85例，郊区及农村居住儿童71例；②调查孝感市区各级医院儿科医师共150名，其中市区级医院医师100名，主任医师4人，副主任医师21人，主治医师36人，住院医师39人；社区服务中心、农村医疗机构医师50名，副主任医师4人，主治医师20人，住院医师26人。

1.2 方法

①患儿就诊或医务人员随访时问诊患儿家属，了解患儿在当地用药情况，哮喘控制情况；②问卷调查孝感市区各级医院儿科医师，了解医务人员哮喘基础知识、哮喘培训及GINA方案推广情况。

2 结 果

2.1 医务人员方面

2.1.1 医务人员对哮喘病理基础知识的认识

支气管哮喘的主要病理基础是一种气道的慢性非特异性炎症，此次调查中，市区级医院医师能正确认识哮喘病理基础知识的有93人（占93%），而社区服务中心、农村医疗机构医师中能正确认识哮喘病理基础知识的仅有29人（占58%），具体见表1。

表1 各级医院医师对哮喘主要病理基础知识的认识比较 [n(%)]

2.1.2 医务人员推广情况，见表2。

表2 各级医院医师GINA方案执行情况比较 [n(%)]

2.1.3 医务人员选择药物治疗情况

本次调查发现，各级医院均存在哮喘急性发作期治疗不当的情况，主要为首选药物是静脉滴注氨茶碱，未使用吸入型β2受体激动剂及糖皮质激素，几乎所有患儿在哮喘急性发作期均常规使用了抗生素，医务人员哮喘治疗的药物选择频率依次为吸入糖皮质激素、吸入β2受体激动剂、氨茶碱、口服β2受体激动剂等，具体见表3。

表3 各级医院医师哮喘治疗药物选择比较 [n(%)]

（续表3）

2.1.4 医务人员气雾剂掌握及传授情况具体，见表4。

表4 各级医院医师气雾剂掌握及传授情况比较 [n(%)]

2.2 推广中患儿应用与控制情况

所调查的156例哮喘患儿家属中，表示接受诊断的有148例，愿意配合治疗的有141例，对吸入疗法有顾虑的有120例，完全不接受吸入治疗的有15例；基本按照GINA方案规范治疗的有15例（占9.2%），间歇期完全未行吸入疗法的有15例（占9.2%)，吸入药物方法不正确或吸吸停停治疗不规范的有126例（占81.6%），其中吸入用药不到3个月即停药的有21例。在选择吸入疗法的哮喘儿童中，要求患儿现场演示吸入药物方法，结果有近半数哮喘患儿吸入方法不正确。患儿临床控制情况具体见表5。

表5 市区中心居住儿童与郊区及农村儿童哮喘控制水平比较 [ n(%)]

3 讨 论

哮喘作为影响人类健康的重要疾病之一，已受到越来越多的学者关注，自1995年2月世界卫生组织（WHO）正式公布《全球哮喘防治创议》（GINA方案）以来，已进行了多次修改，2006年版GINA方案反映了近几年国际哮喘研究的进展，特别是有关循证医学研究的最新进展，更重要的是它更重视哮喘治疗的临床控制，而不是单纯强调对疾病的严重度分级[3]。目前GINA方案在全国大中城市已得到普遍的认可和应用，但在中小城市基层医院特别是社区卫生服务中心、农村医疗机构，虽然GINA方案的推广和应用较前所有提高，但还远不尽人意，存在许多问题值得我们探讨。

3.1 医务人员应用认识

3.1.1 诊断方面

哮喘是一种反复发作的慢性呼吸系统疾病，由于呼吸道病毒感染、慢性鼻—鼻窦炎、胃食管反流、支气管肺发育不良、支气管异物等易引起婴幼儿反复喘息，使得≤5岁儿童，尤其是＜3岁儿童哮喘的诊断十分困难，临床上容易造成婴幼儿哮喘的误诊或诊断扩大化。从本次调查的情况看，诊断方面主要存在以下问题：①询问病史不够仔细，有的医务人员仅凭家属主诉喘息次数而诊断；②不重视体检，特别是双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长的体格检查；③基层医院没有把胸部平片作为常规检查排除其他肺部疾病；④对特应性体质与哮喘的关系认识不足；⑤对常用的确定哮喘诊断指标之一——吸入速效β2受体激动剂和糖皮质激素试验性治疗，如治疗时临床症状显著改善，而停药后症状加重，支持哮喘的诊断理解不深；⑥对峰流速仪在哮喘诊治中的重要性认识不足。所有这些都表明基层部分医务人员诊断水平有待进一步提高。

3.1.2 治疗方面

哮喘急性发作期治疗的传统方法是静脉注射茶碱加全身糖皮质激素。近年来，由于GINA方案的不断推广，虽然传统治疗方法仍广泛存在于基层医院，但基层医务人员正在逐步接受吸入疗法，急性发作期氨茶碱的使用频率已有所下降，吸入型β2受体激动剂和糖皮质激素的使用频率已有所上升，但总的情况仍不容乐观，国内陈育智等调查，全国获得规范化治疗患者仅占哮喘患者人数的2%左右[4]。本次调查也发现，孝感市区基层医院特别是社区卫生服务中心、农村医疗机构部分儿科医师还是以老观念“痉挛学说”看待哮喘，对缓解期哮喘儿童未予长期的抗炎治疗，发作期反复地解痉治疗，并常规使用抗生素，经反复追问，部分医师自身理论知识缺乏，一知半解，担心不用抗生素病情会加重引起医疗纠纷；部分医师怕麻烦，详细讲解哮喘GINA方案的相关知识及正确使用吸入药物耗时较长；还有部分医师告诉家属错误的信息，夸大吸入型糖皮质激素长期使用的不良反应，对吸入激素治疗有顾虑，甚至“望药生畏”，造成许多患儿没有按照GIAN方案执行治疗或吸吸停停治疗不规范。

3.2 宣教工作开展情况

本次调查显示，市区级医院医师掌握GINA方案程度远高于社区、农村医疗机构医师，接受过专业培训的医务人员，大部分能正确掌握吸入药物的使用方法，会主动向家属及患儿推广GINA方案，已听说过GINA方案的医务人员，只有少部分能主动推广GINA方案。宣教工作中应注意的问题是：①大部分基层儿科医师未受过专业培训，告诉患儿及家属的可能是不全面、有些可能是错误的观点；②即使是受过专业培训的医师，推广GINA方案时，信息在传递过程中由于知识层次不对等，易被患儿家属扭屈，特别是在基层农村，目前存在着一个很严重的社会问题——留守儿童居多，祖父母（或外祖父母）知识层次差，而且有一部分是文盲，对GINA方案认同感差，有的根本无法执行吸入治疗；还有部分家属在患儿哮喘急性发作或随访时表示愿意配合使用吸入药物，但事实上当哮喘发作缓解后，由于患儿症状消失，活动正常，家属往往自主减低药量或自动停药；③吸入药物方法不正确是GINA方案推广中存在的一个突出问题。能否正确掌握吸入药物的方法是哮喘病情控制中非常重要的环节，它直接影响到哮喘儿童用药的疗效及对医师的信任度，本次调查结果也显示，医务人员本身有一部分并未正确掌握吸入方法或自身未受过相关培训，这将导致教给患者的吸入方法不恰当，还有一部分医师根本不去讲解吸入药物使用方法，而是嘱家属回家自看说明书，这些都影响了GINA方案在基层的推广应用。＜6岁哮喘儿童吸入装置要加用专用储雾罐（包括4～6岁儿童使用的口器储雾罐），雾化吸入要保持3个垂直位置，即垂直坐位、头垂直位、雾化罐垂直位，每次只能按一喷药物剂量，不能连续按2次；吸入时间至少要保持1min，雾化完毕后应洗脸，面部不宜沫油膏，要仰头漱口（不会漱口者可以喝些水），可吃些点心（如面包、饼干等），以减少药物在局部的吸收；另外还要注意雾化罐的保养方法，要定时清洗，最好半年应予以更换，避免因静电作用使药物黏附于筒壁影响吸入量。

3.3 推广中患者控制水平

本次调查结果显示，在156例哮喘患儿中，达到临床控制的仅有4例，临床控制水平较低，而且通过调查我们还发现，达临床控制的4例哮喘患儿，均为市区中心居住儿童，父母经常通过网络、报刊等了解哮喘相关知识，且有经常主动找专科医师咨询的意识，用药技术比较规范；而未控制的41例患儿中，绝大部分为农村儿童，他们中有部分间歇期完全未用药，部分因经济条件所限、对吸入药物存在顾虑及遗忘用药等原因吸吸停停治疗不规范；部分因医师传授或自身原因用药方法不正确而使哮喘未得以控制；当然还有部分患儿经常暴露于危险因素之中（如家中吸烟人员较多等），这些都影响了哮喘的临床控制。

3.4 遇到的问题和对策

本次调查表明，GINA方案在基层医疗机构的推广和应用中存在着一些问题，为使基层哮喘儿童达到和维持长期临床控制，我们认为首先要加强基层医务人员的培训力度，反复训练医务人员用药技术，教会他们正确掌握吸入药物的使用方法，减少无效用药而盲目增大剂量的错误做法，从而增加患儿及家属的依从性，减轻患儿痛苦及经济负担，并逐渐改变哮喘患儿急性发作期过多使用抗生素及氨茶碱静脉注射的情况，使哮喘儿童得以早期诊断及规范化治疗；其次，加大对患儿及家属的宣教工作，成立专业团队，嘱患儿定期就诊及定期随访，及时评价病情，调整用药剂量及纠正不正确的吸入方法，利用每一次随访或就诊机会对患儿及家属进行教育，成立哮喘之家，定期举办讲座，组织哮喘患儿家属开展形式多样的联谊活动，以建立患者-家长-照料者-医师伙伴关系基础上的药物干预策略，从而达到哮喘儿童临床控制的目标。北京大学人民医院母双等[5]利用“三位一体”（即哮喘专病门诊、哮喘宣教中心、哮喘患者协会）支气管哮喘教育管理模式显著提高了成人哮喘患者的病情控制水平，值得我们基层儿科医务工作者借鉴；最后，GINA方案的推广应用工作还需得到当地社会的支持，尤其是农村一些偏远地区的弱势儿童如一些留守儿童、经济状况较差者，他们在治疗过程中会存在一些实际问题，希望当地周围人群能给予关爱，帮助他们按照GINA方案规范治疗，以期达到长期临床控制，提高他们的生活质量。

[1]陈爱欢.加强儿童哮喘及相关喘息性疾病的临床研究[J].中华儿科杂志,2005,43(6):402-405.

[2]全国儿科哮喘协作组.中国城市儿童哮喘患病率调查[J].中华儿科杂志,2003,41(2):123-127.

[3]WHO/NHLB IWorkshop Report.Global inintiative for asthma.Gstrategy for asthma management and prevention:National Heart,Lung,and Blood Institute[J].Nation Instit Health,2006(1):20-70.

[4]陈育智.中国儿童哮喘防治近况[J].中华儿科杂志,2004,42(2):81-82.

[5]母双,何权瀛,林江涛.“三位一体”支气管哮喘教育管理模式对支气管哮喘患者病情控制水平的影响[J].中华内科杂志,2008,47(8):630-633.