呼吸系统深部真菌感染的耐药分析

高妙萍 ，黄玉娥 ，袁 敏

（1.广州医学院第三附属医院药剂科，广东广州 510150；2.广州医学院第三附属医院检验科，广东广州 510150）

抗生素、糖皮质激素的广泛使用，以及气管插管，呼吸机等有创操作的广泛开展，呼吸系统深部真菌感染患者逐年增加[1]。深部真菌感染的死亡率很高，即使救治成功也花费巨大[2]。而且由于真菌感染临床表现缺乏特异性；培养阳性率不高，培养周期长，给及时准确诊断治疗带来很大困难[3]。为了解真菌感染的特点和近年来真菌耐药状况，对我院呼吸科2006～2008年共177例真菌感染情况作出初步分析。

1 材料和方法

1.1 病例资料

2006～2008年我院呼吸科住院患者采集的痰、血液、尿、粪便、胸腹腔积液等深部标本分离的真菌。

1.2 主要仪器和试剂

BACT/ALERT 3D全自动血培养仪，ATB微生物鉴定仪，ID32 C真菌鉴定板，ATB-Fungus真菌药敏板，均为法国生物梅里埃公司产品；科玛嘉念珠菌显色培养基购自广州市乐通泰生物科技有限公司。质控菌株为ATCC64548白色念珠菌，购于卫生部生物制品检定所。

1.3 检测与药敏试验[4]

将血液、腹腔积液等标本5～10 ml注入BACT/ALERT 3D专用血培养瓶中，放至BACT/ALERT 3D全自动血培养仪中，待仪器提示为阳性后，涂片革兰染色镜检，见酵母样真菌出现后，同其他送检的标本中分离出的真菌一样，转种到科玛嘉念珠菌显色培养基上，30～37℃培养48 h，根据菌落显色不同，判别念珠菌的种类。对于不能判别的真菌，按照ATB真菌鉴定的操作要求，用ID32 C真菌鉴定板进行鉴定，同时用ATB-Fungus真菌药敏板做药敏试验，35℃，48 h，在ATB微生物鉴定仪上读取鉴定结果。

2 结果

2.1 三年间真菌感染例数

2006～2008年真菌感染例数分别为46例，64例，67例。三年感染真菌总数为177例，其中，白色念珠菌98例，占55.4%；光滑念珠菌42例，占23.7%；热带念珠菌11例，占6.2%；克柔念珠菌7例，占4.0%；曲霉菌占10.7%，详细情况见表1。

表1 2006～2008年间真菌感染例数

2.2 真菌感染分布

痰液分离的菌株最多，共140例，占79.1%，尿液19例，粪便13例，血液2例，胸、腹腔积液3例。见表2。

表2 真菌感染分布（例）

2.3 药敏结果

由于热带念珠菌、克柔念珠菌、曲霉菌的菌株数太少，就选取了数量较多的白色念珠菌和光滑念珠菌做药敏分析。2006～2008年白色念珠菌对氟康唑、伊曲康唑、益康唑的耐药率均为0；对5-氟胞嘧啶的耐药率分别为8.3%，0，0；对两性霉素B的耐药率分别为0，0，3.1%；对制霉菌素的耐药率分别为 0，0，3.6%。 见表 3。

2006～2008年光滑念珠菌对氟康唑的耐药率分别为0，11.1%，22.2%；对伊曲康唑的耐药率分别为 9.1%，0，15.8%；对益康唑的耐药率分别为27.3%，18.2%，26.3%；对5-氟胞嘧啶耐药率分别为0，10.0%，36.8%；对两性霉素B耐药率分别为0，0，21.1%；对制霉菌素三年的耐药率分别为0，0，22.2%。见表4。

3 讨论

由于抗生素、糖皮质激素的广泛使用，以及气管插管、呼吸机等有创操作的广泛开展，呼吸科真菌感染患者逐年增高，本次调查中2006年真菌感染46例，2007年64例，2008年67例。Grollol等[5]调查8124例尸检结果发现深部真菌感染率1978～1982年为 2.2%，1983～1987年为 3.2%，1988～1992年为5.1%。真菌感染的死亡率也明显高于细菌感染，韦莉萍等[6]报道医院深部真菌感染的死亡率为16.4%，明显高于其他病原菌造成的医院内感染死亡率5.4%。随着医疗技术水平的提高，诸如呼吸衰竭等危重症患者生存期延长，由于免疫力低下，长期使用抗生素、呼吸机使其真菌感染的机会大大增加。有创通气作为救治危重患者的有效手段己广泛应用与临床，但有创通气破坏了人体的机械防御屏障，容易使病原微生物(包括真菌)能够进入体内，成为肺部真菌感染的触发因素之一，一旦发生真菌感染就会延长患者机械通气时间，造成脱机困难，使死亡率大大增加。大量研究表明，真菌感染与抗生素的广泛使用有密切关系，抗生素的过度使用导致的菌群失调给真菌感染带来可乘之机，长期大量使用强效广谱的抗生素，尤其是第三代头孢菌素及喹诺酮类抗生素，是继发性真菌感染发病率增高的重要原因。这些药物作用强，抗菌谱广，使用时间长，破坏了体内的菌群平衡，损伤了正常菌群的定植能力；肠道合成B族维生素缺乏，可影响人体的蛋白代谢；此外大量使用广谱抗生素继发真菌感染的发病机制还可能与中性粒细胞释放过氧化物减少，不能有效破坏菌丝细胞壁及DNA有关。另外有研究显示，亚胺培南/西司他丁(泰能)由于其超广谱的抗菌活性，最易继发真菌感染，泰能平均使用4.77 d即可引起真菌感染。

表3 2006～2008年白色念珠菌耐药率（%）

表4 2006～2008年光滑念珠菌耐药率（%）

白色念珠菌仍为真菌感染的主要菌种，占总感染数的55.4%，其次是光滑念珠菌23.7%，曲霉菌10.7%，热带念珠菌6.2%，克柔念珠菌4.0%。但曲霉菌感染有上升趋势，2006年感染1例，2007年、2008年分别是10例和8例。也有学者对此提出异议，他们认为虽然念珠菌检出最多，但并不能说明念珠菌的感染最多，因为念珠菌为上呼吸道的正常寄生菌。

真菌的标本来源痰液最多，占79.1%，这是由于肺部真菌感染最多，临床医生警惕性较高，一般常规做痰真菌培养，而做血、尿、便真菌培养的则较少。故以后对于怀疑真菌感染的患者应加强血、尿、便及分泌物的真菌检查。

白色念珠菌对氟康唑、伊曲康唑、益康唑的耐药率均为0；对两性霉素B、制霉菌素的耐药率略有上升。

光滑念珠菌对氟康唑的耐药率明显升高，三年耐药率分别为0，11.1%，22.2%，这可能与临床广泛使用氟康唑有关。对两性霉素B、制霉菌素、5-氟胞嘧啶的耐药率上升也很明显。对伊曲康唑、益康唑的耐药率变化趋势不明显，由于观察时间短，例数较少，还需进一步观察。由于真菌的耐药率在逐渐增高，这就需要医生多做真菌培养，根据药敏结果选用抗真菌药。但由于真菌培养困难，假阳性高，给及时准确诊断带来很大困难。因此在临床工作中，出现以下九种情况可考虑抗真菌治疗：①抗生素治疗无效，仍有高热；②持续高热又找不到感染细菌；③不典型的肺部浸润；④长期应用中心静脉导管；⑤中性粒细胞减少伴有发热；⑥干咳；⑦原因不明的肝功能障碍；⑧免疫缺陷、长期应用激素者；⑨发热皮疹或有肌肉疼痛。近几年曲霉菌和非白色念珠菌感染的发生率明显上升，而白色念珠菌感染则有所下降，曲霉菌对伊曲康唑敏感而对氟康唑耐药，而两性霉素B的不良反应较多。所以在经验治疗中伊曲康唑和氟康唑仍是最常用的药物，但伊曲康唑所拥有的理想的广谱抗菌活性和安全性使其成为更为合适的经验性治疗的首选药物[7]。

4 结论

由于大量使用抗生素、激素以及有创操作，使得呼吸科患者的真菌感染率逐年增加，防治真菌感染已迫在眉睫。临床医生应该对真菌感染给予足够的重视。白色念珠菌仍为真菌感染的主要菌种，而曲霉菌感染有上升趋势。三年的检测结果显示，白色念珠菌对氟康唑、伊曲康唑、益康唑的耐药率均为0，对两性霉素B、制霉菌素的耐药率略有上升；而光滑念珠菌对氟康唑的耐药率明显升高。

[1]栗方,曹彬,杜小玲,等.医院内深部真菌感染的临床分布特点及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2008,18(12):1771-1773.

[2]王铭超,张丽娟.深部真菌感染流行病学及治疗新进展[J].中国煤炭工业医学杂志,2008,11(6):949-950.

[3]尚福泰.ICU深部真菌感染高危因素及防治[J].中华医院感染学杂志,2007,17(12):1508-1509.

[4]罗秋红,梁伶.深部真菌感染实验室检查方法研究[J].医学综述,2007,13(23):1826-1828.

[5]Grollol A,Shah P,Mentzel C,et al.Trends in the postmortem epidemiology of invasive fungal infectious at a university hospital[J].Infcet,1996,33:23.

[6]韦莉萍,桂希恩,杨自成,等.医院内真菌深部感染调查及其危险因素分析[J].中华医院感染学杂志,1998,8(1):28-30.

[7]王爱霞.侵袭性真菌感染诊治指南的临床应用价值[J].中国实用内科杂志,2006,26(9):716-717.