单侧完全性唇腭裂患者术前鼻牙槽骨整形的回顾性研究

沈聪聪 柴岗 张艳 曲淼 许祐荣 侯亦康 朱明

单侧完全性唇腭裂患者术前鼻牙槽骨整形的回顾性研究

沈聪聪 柴岗 张艳 曲淼 许祐荣 侯亦康 朱明

目的对接受术前鼻牙槽骨整形的单侧完全性唇腭裂患者进行回顾性研究，指导唇腭裂的术前非手术治疗。方法本研究回顾性分析了58例接受术前鼻牙槽骨整形的单侧唇腭裂患者，对正畸后未发生齿槽偏移和正畸后发生齿槽偏移的患者进行相关变量测量，并对测量结果进行统计学分析。结果本研究纳入的58例唇腭裂患者，有4例患者发生正畸后齿槽舌侧偏移，其余的54例患者正畸后未发生齿槽偏移。两组患者的前方齿槽裂隙宽度在矢状方向和垂直方向（PP’-Y、PP’-Z）存在显著差异，健侧齿槽前方与齿槽后方水平方向之间的夹角（∠PTT’）也存在统计学差异。结论单侧完全性唇腭裂患者在正畸前可能潜在齿槽偏移畸形，与前方齿槽在矢状和垂直方向裂隙畸形宽度，及健侧齿槽前方成角角度相关。无齿槽偏移患者可以直接使用矫治器缩窄裂隙宽度，而对于正畸后可能发生齿槽舌侧偏移的患者，需先矫正偏移畸形再缩小裂隙宽度。

唇腭裂术前鼻牙槽骨整形分类

唇腭裂是一种与环境致畸因素和遗传基因密切相关的先天性颅脑畸形，白种人发病率约为1‰，而亚洲唇腭裂患儿的比例是其两倍[1]。在所有非综合征型唇腭裂患者中，最常见的是唇裂伴腭裂，占46%，其中单侧唇腭裂的发生率是双侧的9倍。唇腭裂患者的治疗从出生一直延续到成年，是临床的一大挑战。为实现最佳治疗效果，并减少手术次数，需要整形外科、口腔颌面外科、正畸科及小儿外科等多学科通力合作。现代的唇腭裂序列治疗更多地关注如何在术前尽量恢复正常的骨、软骨及软组织关系，即进行手术治疗前先矫正齿槽和鼻畸形。如鼻齿槽矫形器治疗加上一期的齿龈骨膜成形手术，能在唇腭裂早期进行干预，减少日后手术的次数及二期植骨和后期鼻畸形修复的需要，为唇腭裂患者的序列治疗提供了很好的典范。唇腭裂术前鼻牙槽骨整形的应用及其有效性，已有大量文献进行了报道[2-5]，但其应用存在一些并发症和不足之处。每个唇腭裂患儿的畸形形式和程度往往有很大的变异，如在正畸前未能很好地认识腭裂畸形程度，及其存在的齿槽偏移错位情况，在矫形器治疗过程中，可能会因为错误的估计，在正畸过程中使裂隙侧齿槽过度旋转向健侧靠拢，最终导致不对称的T形轮廓外观和牙弓弧度不对称[6]。

传统的唇腭裂分类一般将唇腭裂分为唇裂、腭裂和唇裂伴腭裂，可以是完全性的，不完全性的，单侧，双侧，或者是隐性的。这些分类通常根据解剖位置分类，以求诊断快速及其名称书写的简便。唇腭裂裂隙的程度，以及齿槽弓塌陷的角度，在手术治疗中意义重大，直接关系到鼻畸形的程度和手术修复的难度，以及瘢痕张力等。术前正畸治疗可以非手术的形式，达到改善裂隙宽度及矫正齿槽塌陷的效果，其正畸的效果直接影响到术后的修复效果及远期疗效。临床中，通常需要详尽地了解唇腭裂畸形程度，以利于选择最佳治疗方案。现有的唇腭裂分类没有对齿槽骨畸形程度及其偏移与否作出详尽描述。本研究对已有的58例接受术前治疗的单侧唇腭裂病例进行回顾性分析，根据治疗后的结果，对治疗前齿槽存在的畸形程度进行相关变量的测量分析，期望为单侧唇腭裂的术前治疗提供一定的借鉴和帮助。

1 材料和方法

1.1 患者资料

本组病例选自2010年6月至2013年6月期间，在我院就诊的单侧完全性唇腭裂患儿，共58例。患儿为单侧完全性唇腭裂，排除与唇腭裂相关的综合征，所有的患儿均已接受术前正畸治疗，但未行一期唇裂修复术。患儿在初次门诊就诊时，由同一医师进行齿槽石膏模型的采集。

1.2 三维模型图像的采集

齿槽石膏模型的三维影像通过非接触性三维激光扫描系统获取（Vivid 910，Konica Minolta，Japan)，所采集的数据集先通过Polygon Editing Tool 2.0系统（PET 2.0，Konica Minolta Holdings，Japan）叠加每桢图像，整合生成完整的三维立体图像，最后输出图像文件，使用Rapid Form软件（Rapid Form 2006，I-nus Technology，韩国）进行模型三维分析测量。Vivid 910激光扫描系统的精确度和分辨率为（0.56±0.25）mm，可以根据对象尺寸、体积的大小，选择不同的光学镜头[7]。模型的扫描在标准统一的环境下进行，摄像头与水平方向倾斜呈45°，高1 m，距扫描模型0.7 m，室内光线充足，每个模型从3个固定的角度分别进行扫描，以充分获取模型完整的三维影像[8]。

1.3 齿槽三维数据的测量

我们通过Rapid Form对齿槽模型的三维图像进行治疗前的相关变量测量。在模型上标定以解剖结构为基础的标记点，具体如下。T/T’：基本点，齿槽后方腭小凹点；Q/Q’：牙龈沟点，牙龈沟与远中凹陷沟相交点；C/C’：尖牙点，尖牙牙胚远中凹陷沟与牙槽嵴顶相交点；I：切牙点，唇系带延长线与牙槽嵴顶相交点；P/P’：前缘点，裂隙缘最前端与牙槽嵴顶点相交点（图1）。以TT’为X轴，TQ为Y轴，与平面TT’Q垂直的直线Z轴，建立三维坐标系。过TT’中点为M，过M作与TT’垂直的直线为中线Sag。所测量数据包括齿槽前方裂隙宽度（PP’），水平裂隙宽度（PP’-X），矢状裂隙宽度（PP’-Y），垂直裂隙宽度（PP’-Z）；齿槽舌侧偏移变量，齿槽前方角度（∠PTP’，∠P’T’P），健侧中线偏离变量，唇系带到中线距离（ISag），唇系带与中线之间的夹角（∠IMSag）。

图1 三维模型解剖标志点Fig.1Anatomic landmark of three dimensional model

1.4 疗效观察

患儿接受术前矫形治疗后，一期唇裂修复术前，我们对患儿治疗后是否发生齿槽偏移进行评价。对术前正畸治疗后对齿槽形态进行观察，若两侧齿槽骨前方发生舌侧偏斜，则认为齿槽发生偏移。

1.5 统计学分析

采用SAS 10.0进行统计学分析，采用Wilcoxon秩和检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术前齿槽相关变量测量值（表1）

表1 上颌模型相关测量值Table 1Related measurements of maxillary model

2.1.1 裂隙宽度变量

正畸后未发生齿槽偏移的患者，其前方齿槽的裂隙宽度（PP’）为（11.2648±2.48）mm，前方齿槽裂隙宽度在水平方向（PP’-X）为（9.49±2.84）mm，裂隙宽度在矢状方向（PP’-Y）为（5.05±1.45）mm，裂隙宽度在垂直方向（PP’-Z）为（2.01±1.56）mm。正畸后发生齿槽偏移的患者，其前方齿槽的裂隙宽度（PP’）为（11.18±2.87）mm，前方齿槽裂隙宽度在水平方向（PP’-X）值为（7.98±4.95）mm，裂隙宽度在矢状方向（PP’-Y）为（6.52±1.12）mm，裂隙宽度在垂直方向（PP’-Z）为（3.85±1.33）mm。对两类患者进行统计学分析，结果显示PP’在Y轴和Z轴方向水平具有显著差异，而X轴方向水平无明显差异。提示，齿槽偏移可能与两侧齿槽前方存在的垂直及矢状方向的畸形程度存在一定关联，而与水平距离程度无显著关系。

2.1.2 中线偏移变量

未发生偏移的患者，健侧齿槽的前方角度（∠PTP’）为（56.01±3.971）°，而发生偏移的患者为（61.44±3.61）°，两者有统计学差异。患侧齿槽前方角度（∠P’T’P）分别为（65.98±6.02）°和（63.04±2.81）°，两者无明显统计学差异。中线偏离量包括，齿槽嵴与唇系带交点距上颌中线的偏移距离（I-Sag），前者为（6.43±2.87）mm，后者为（4.14±0.81）mm；点I与垂直中线之间的夹角（∠IMSag），前者为（16.37±8.34）°，后者为（19.59±8.53）°，两者无明显统计学差异。

2.2 齿槽畸形分类

在58例患者中，不伴齿槽偏移的患者共54例，占93%。其中，轻度裂隙（不大于5 mm）患者共3例，占5%，重度裂隙患者51例，占88%。对于此类患者，可以直接使用矫形器将两侧的齿槽直接相互靠拢，当裂隙宽度小于3 mm时，在腭板前方加入鼻支架，以同期矫正鼻畸形。

伴齿槽偏移的患者共4例，占7%。其中轻度裂隙患者为1例，占总人数的2%。轻度裂隙患者的裂隙宽度较小，但其存在的齿槽偏移往往需要进行大范围的骨膜下剥离，影响后期的腭成形术效果及远期上颌骨的发育。因此，在术前正畸治疗时，应首先矫正偏移的齿槽畸形（图2）。重度裂隙患者为3例，占总人数的5%。这类患者不仅齿槽裂隙畸形较严重，伴随的鼻畸形和唇裂畸形的也更加严重。正畸后发生齿槽移位与术前存在的齿槽畸形程度直接相关。因此，在治疗前需要充分地认识患者齿槽的偏移及交错畸形，利用矫形器使塌陷的两侧齿槽先行扩弓分离，纠正齿槽的偏转，再以不同的角度和方向矫正使两侧齿槽逐渐聚拢，最终缩小裂隙宽度。

图2 轻度齿槽裂隙畸形伴齿槽偏移的唇腭裂患者三维模型Fig.2Three-dimensional plaster model of the patients with mild alveolar cleft combining shifting of alveolar crest

3 讨论

近代的口内矫形器最先由McNeil提出，通过不断地修整口内的丙烯酸矫形板，经生长诱导，逐渐促成错位骨段向正常方向生长发育，并使齿槽间裂隙逐渐缩窄[9]。随后，Georgiade等对术前矫形器进行了相应的改良，术前正畸治疗开始逐渐被认可，成为唇腭裂序列治疗方案的一部分。而对术前正畸影响最深的是Gryson等提出的NAM（Nasoalveolar Molding）矫形器，在缩小齿槽裂隙的同时，可以达到矫正错位的鼻软骨，改善人中及鼻小柱畸形的作用。其理论依据为Matsuo等提出的关于新生儿出生后6周内其软骨可塑性的理论，在新生儿出生后的2～3个月进行软组织及软骨的矫形最为有效。矫形器治疗需要通过每周的门诊随访进行调整，不断移除生长区的丙烯酸量，并添加软衬材料引导齿槽移动，最终达到闭合齿槽裂隙的目的[10]。

关于唇腭裂的分类，最早使用胚胎学方法根据切牙孔分类，是由Fogh-Anderson在1942年提出[1]，其他的分类还包括Kernahan的“条状Y形”分类法及其改良[11]，等等。单侧完全性唇腭裂以唇部、鼻基底和上颚的断裂畸形为特征，患儿的上颌各骨段发生明显的错位，其裂隙侧上颌骨前端向内旋转，非裂隙侧向前、向外旋转移位，面部中线偏向健侧；两侧颌骨不在同一冠状平面上，患侧颌骨向后移位[12]。其畸形的严重程度决定了裂隙闭合修复的难易。本研究中，我们对58例单侧完全性唇腭裂患儿进行了回顾性分析研究，测量标准的选定参考了Aduss等提出的关于影响唇裂修复术后齿槽弓偏移程度的因素，其中包括齿槽突的形状及大小、颚骨架的大小[13]。对于研究齿槽的裂隙严重程度，以及存在的偏移可能性，我们选取的代表齿槽畸形程度的变量包括：齿槽前方裂隙宽度值（包括水平、矢状和垂直方向的三维变量），前方齿槽的角度，齿槽中线偏移变量（包括垂直距离和夹角）等。

本回顾性研究发现，术前患侧及健侧齿槽前端在垂直及矢状方向存在的距离越大，矫形后发生偏移的可能性也越大。同样，健侧齿槽前方与后方齿槽水平方向存在的角度，在矫形后发生和未发生齿槽偏移的患者之间也存在显著差异。提示，对于此类齿槽潜在偏移的患者，若直接使用矫形器进行齿槽聚拢闭合，可能会造成矫形后的齿槽偏移和交错。因此，我们需先将双侧的齿槽向外分离，矫正齿槽偏移，再逐步将齿槽裂隙闭合。若术前齿槽裂隙宽度小于2 mm，可以一期行齿槽牙龈骨膜成形术（GPP），减少二期植骨的需要。而术前矫形器对于伴齿槽偏移的唇腭裂患儿尤其适用，如果存在齿槽弓偏移、齿槽间质明显缺乏，术前正畸时需先矫正偏移畸形，使齿槽弓对齐，两侧齿槽最终以平行的方式聚拢，而不是直接将齿槽裂隙缩窄，避免导致齿槽弓外形狭窄变形。术前正畸治疗获得理想的牙槽弓外形，并且裂隙宽度小于3 mm后，可以加入鼻支架同时进行鼻畸形矫正。重度唇腭裂患者存在齿槽偏移的可能性较大，因此术前需仔细评价和审查。术前正畸治疗可以使一期唇裂修复得到对称的、无塌陷的接近正常的牙弓形态，从而减少术后张力，同时也为鼻解剖提供稳固的骨骼基底。

总之，本文根据唇腭裂术前正畸治疗的结果进行了回顾性分析，对唇腭裂的齿槽畸形进行测量分析，期望为唇腭裂术前正畸治疗提供指导。对于存在齿槽偏移的患者，应首先使用矫形器扩弓矫正偏移畸形，最后再完成齿槽裂隙的缩窄。由于本研究的样本量较小，尤其是齿槽发生偏移的患者例数，统计学分析结果有待大样本量研究的进一步验证。而且齿槽的生长是一个复杂的多维的生长，无法推导出直观的数据判断偏移的程度。本研究认为，在唇腭裂正畸治疗前，应根据每个患者的具体情况，制定出个性化的治疗方案和计划，以达到最理想的治疗结果。

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The Retrospective Study on Presurgical Nasoalveolar Molding of the Patients with Unilateral Complete Cleft Lip and Palate

ObjectiveTo instruct the presurgical therapy for the patients with unilateral cleft lip and palate by a retrospective study on the patients treated with presurgical nasoalveolar molding.MethodsFifty-eight patients with unilateral complete cleft lip and palate were treated with presurgical nasoalveolar molding.Relevant variables of alveolar cleft before therapy were measured and analyzed,and combining with the analysis of the treatment results,the alveolar deformity was classified.ResultsAmong the 58 patients,lingual inclination were observed in 4 patients after presurgical treatment, and no lingual inclination was observed in the other 54 patients.The anterior alveolar cleft in sagittal and vertical direction (PP’-Y,PP’-Z),as well as the angle of healthy side(∠PTT’)had statistical differences between the patients with and without lingual inclination.ConclusionPatients with or without alveolar inclination might be related with the anterior alveolar cleft in sagittal and vertical value,and the anterior alveolar angle of healthy side.Patients with no alveolar inclination could utilize appliance to reduce the degree of alveolar cleft directly,while patients with alveolar inclination should correct inclination deformity first.

Unilateral cleft lip and palate;Presurgical nasoalveolar molding;Classification

R319

A

1673－0364（2014）01－0056－04

SHEN Congcong,CHAI Gang,ZHANG Yan,QU Miao,XU Yourong,HOU Yikang,ZHU Ming.
Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200011,China.Corresponding author:ZHANG Yan(E-mail:13651817522@163.com).

2013年12月9日；

2014年1月20日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.01.018

国家自然科学基金（81372097）；上海市科委基金（13DZ1108905）。

200011上海市上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科。

张艳（E-mail：13651817522@163.com）。